Einführung

Der Radboud University Nijmegen Medical Center ist ein 1000-Betten-Lehrkrankenhaus mit 35-Bett Erwachsene ICU. Unsere ICU bietet ein breites Spektrum von ICU Versorgung einschließlich der Neuro-ICU, medizinische und chirurgische Intensivstation, kardiologische Intensivstation, extrakorporale CO₂ Entfernung, ECMO, Kompetenzzentrum für schwierige Entwöhnung von der Beatmung und eine innovative Dienstleistung für frühe Mobilisierung für Intensivpatienten. Forschungsthemen sind Sepsis, Beatmung und Atemwege Muskelfunktion. Alle ICU-Zimmer verfügen über ein Servo-i-Ventilator (Maquet Critical Care). Andere verfügbaren Ventilatoren gehören die BiPAP-Vision (Philips Respironics) für nicht-invasive Beatmung und das Beatmungsgerät Hamilton Galileo.

Gründe zu starten mit NAVA in unserer Intensivstation

Während der klinischen runden bemerkte ich oft, dass Patienten auf Unterstützung Druckbelüftung (PSV) oft in Asynchronie mit dem Ventilator waren. Dies könnte die Fluss-Volumen-Druckkurven auf das Beatmungsgerät abgeleitet werden, aber mehr oft wenn man einen genaueren Blick auf den Patienten. Einige der Patienten erschien während PSV unbequem. Viele hatten Bemühungen, verzögert Radfahren ab oder unzureichend Entladen der Atemmuskulatur (Verwendung von Zubehör Muskeln) vertan. In einigen Fällen verbessert das Beatmungsgerät Einstellungen, z. B. PS oder mit dem Fahrrad aus Kriterium Komfort. Bei vielen anderen Patienten war die Sedierung Erhöhung die einzige Möglichkeit, den Komfort des Patienten zu verbessern. Als wir zum ersten Mal NAVA hörte waren wir begeistert von seinen Prinzipien, insbesondere die Tatsache, das das Beatmungsgerät kommuniziert direkt mit dem Patienten inspiratorischen Muskeln, ermöglicht bessere Synchronität zwischen Patient und Beatmungsgerät.

Darüber hinaus die Möglichkeit der Bereitstellung von proportional Assist machte Sinn für uns. Zu guter Letzt waren wir uns bewusst, dass die Edi-Katheter wäre ein ideales Werkzeug um inspiratorischen Muskelfunktion, zu überwachen, auch wenn Patienten in anderen Modi als NAVA belüftet wurden. Wir erkannten, dass dies die erste wirkliche Verbesserung in der mechanischen Beatmung in einer langen Zeit war.

Implementieren NAVA

Unsere ICU besteht aus 4 verschiedenen Einheiten. Wir begannen NAVA Umsetzung in einer Einheit (medizinischen ICU) um zu gewährleisten, die die Technik funktioniert, wie es versprochen wurde. Zunächst wurden die Lehrveranstaltungen mit Hilfe von Maquet Critical Care Vertreter in unserem Krankenhaus organisiert. Separate Sitzungen wurden für Krankenschwestern und Ärzte organisiert. Nach dieser Lehre Sitzungen wurde Zusatzausbildung für drei Schwestern und drei Ärzte ("super-user") organisiert. Der super-user waren für Fragen aus den anderen Kollegen zur Verfügung. Darüber hinaus würde im ersten Jahr verwendeten NAVA, eines der super-User alle Patienten auf NAVA täglich besuchen. Dies gewährleistet optimale ventilatoreinstellungen und außerdem Zeit für einige bedside-Teaching. Als super-User nicht in der Lage, eine konkrete Frage zu beantworten waren, wurde ein Maquet Vertreter kontaktiert. Speicherkarten für die Servo-i standen zur Verfügung um Screenshots für spätere Diskussion und Lehre zu retten.

Zu diesem Zeitpunkt keine spezifische Protokolle für den Einsatz von NAVA standen zur Verfügung, so dass wir beschlossen, unsere eigene zu schreiben (siehe unten).

In den ersten Wochen der Einstellung Op NAVA beschlossen wir, mit Patienten zu beginnen, das wäre ein "wenig nachsichtig", wie z. B. Patienten schwierig, von der Beatmung zu entwöhnen. Nun, da das Team viel erfahreneren ist, können sehr viel komplexere Patienten effektiv NAVA (akute Exazerbation der COPD, ARDS) behandelt werden. Darüber hinaus wurde nach ein paar Monaten NAVA in unseren anderen ICU Einheiten umgesetzt.

Hürdenlauf

Die praktische Umsetzung von NAVA wurde kein großes Problem, aber es dauerte einige Zeit, um sicherzustellen, dass das gesamte Team ein ausreichendes Maß an Erfahrung gewonnen. Organisiert von Superuser Schulungen wurden nach Bedarf wiederholt. Katheter einführen und die Positionierung nicht wirklich ein Problem gewesen, solange die Anweisungen des Herstellers eingehalten wurden. Wir gehörten zu den frühesten NAVA-Nutzern in der täglichen klinischen Versorgung mussten einige Hürden in Bezug auf die Einstellungen auf den Ventilator überwunden werden. Die erste Hürde war die NAVA Ebene festlegen entscheidend. Wir begannen mit dem Protokoll von Brander und Kollegen (Brust, 2009) veröffentlicht. Obwohl die physiologische Begründung für dieses NAVA Titration Protokoll ersichtlich ist, ist es zeitaufwendig in der täglichen Praxis. Auch, in einen fairen Betrag von Patienten konnten wir nicht finden eine echte Plateau. Da wir überzeugt waren, dass ein Protokoll so einfach wie möglich die Chance auf erfolgreiche Umsetzung erhöhen würde, wir verwendet das "overlay Fenstertechnik", die beinhaltet der Betrachtung eines dedizierten Fensters dem vorhergesagte NAVA Druck oben auf überlagert ist die Druck-Wellenform im herkömmlichen Modus. Anschließend sinkt die NAVA Ebene mindestens zweimal täglich basierend auf Komfort für den Patienten.

Anfangs schien es schwieriger für die Pflegekräfte und Ärzte zu entscheiden, wann der Patient bereit, während auf NAVA entwöhnt war. Wir entwickeln musste eine "klinische Gefühl" (und Verständnis!) welche geringe Unterstützung während NAVA ist. Wieder haben wir beschlossen, es so einfach wie möglich zu halten. Wie wir im PSV, wenn PEEP und Fi, o₂ bestimmtes Niveau erreicht, wird ein schnelle flache Atmung-Index ermittelt werden. Wenn < 105, der Patient geht auf ein T-Rohr-Verfahren sowie als erfolgreiche Extubation folgen werden. Bei der Umsetzung von NAVA ist es sehr wichtig, eine entwöhnungsprotokoll haben (wie es bei PSV), andernfalls könnte Menschen mehr Zeit vor dem Beginn einer Entwöhnung Studie nehmen. Obwohl ich überzeugt bin, dass in Zukunft neue Parameter / Indizes (d. h. Neuroventilatory Effizienz) können dazu beitragen, anerkannte Patienten bereit, entwöhnt werden, denn jetzt haben wir beschlossen, es so einfach wie möglich in der täglichen klinischen Versorgung (schnelle flache Atmung-Index und T-Rohr zu halten Testversion).

Eine weitere Hürde war die Tatsache, dass die Atmung (von der Edi-Wellenform neutral betrachtet) erschien noch chaotischer als was wir aus der Beobachtung nur Druck und Durchfluss Wellenformen gewohnt waren. Tidalvolumen Variation war größer und Atemwege Ladeströmen. Es war wichtig, Kolleginnen und Kollegen erklären, dass dies ein mehr physiologische Atmung als das Muster mit PSV beobachtet. Darüber hinaus sollte es im Auge behalten werden, dass der neuronalen Atemfrequenz hoch auf PSV war, aber Ventilator angezeigt wegen verschwendete Anstrengungen lag.

Zu guter Letzt sollte erkannt werden, dass bei einigen Patienten NAVA nicht den optimalen Ventilator-Modus ist. Beispiele hierfür sind Patienten mit extrem hohen atemantrieb (schwere Respiratorische Azidose) und bei Patienten mit akuten Änderung im Zwerchfell Position, d. h. durch Atelektase oder Pneumonektomie als dies führt zu kontinuierlichen Membran Muskelaktivierung (tonic (Aktivität). Im Hinblick auf die hohen atemantrieb sollte man im Hinterkopf behalten, die hohe Spitzendrücke inspiratorische entwickeln können. Entsprechende Einstellung von Alarmschwellen ist für diese Patienten sehr wichtig.

Vorteile

Nach 2 Jahren ist NAVA Teil der klinischen routineversorgung in unserer Wohnung. Alle Krankenschwestern und Ärzte ausgebildet worden und haben ein ausreichendes Maß an Verständnis wählen geeignete Patienten, initiieren und titrieren NAVA und Probleme zu lösen. Wir sind überzeugt, dass bei bestimmten Patientengruppen optimale Synchronität der klinischen Nutzen (insbesondere akute Exazerbation der COPD, schwere Membran Schwäche). Aber mindestens genauso wichtig ist, dass mit der Umsetzung von NAVA ein wertvolles Werkzeug für die Überwachung der respiratorischen Muskulatur verfügbar geworden ist. Mit dem Edi-Katheter kann schwere Asynchronie leicht in anderen Modi als NAVA wie z. B. beim PSV oder CMV erkannt werden. Aber die Edi Signal verwendet werden kann Hilfe bei Entscheidungen über die Einstellung des Zyklus aus Kriterium mit PSV oder Inspiration in der kontrollierten Beatmung. Über Assist ist häufig während der PSV und schwer zu erkennen, nur Druck / flow Kurven. Allerdings ist es sehr einfach, mit der EDI-Signal, mit dem optimale Auslösung von der PS-Ebene zu erkennen. Schließlich kann das Edi-Signal zur NMBA in schweren ARDS zu titrieren. Anstelle von kontinuierlichen Tropf bieten wir auf der Basis der Wiederkehr des EDI-Signals Bolus. Dies verhindert, dass eine Überdosierung von NMBA.

Abschluss

In unserer aktuellen Praxis ein Edi-Katheter bei Patienten schwierig, von der mechanischen Beatmung zu entwöhnen, Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen oder schweren ARDS gilt. Mit der Edi-Katheter, ein Patient kann im Modus NAVA belüftet werden, aber mindestens genauso wichtiges ein wertvolles Instrument zur Überwachung der Aktivität des Zwerchfells im klinischen Einsatz verfügbar geworden sind (siehe auch unsere jüngsten kritischen Care Perspektive, bin J Respir Crit Care Med 1. Januar 2013). Meiner Meinung nach ist dies ebenso wichtig wie Beatmung und critical-Illness hat tief greifende Auswirkungen auf die Atemmuskulatur. Überwachung ihrer Tätigkeit kann den Kliniker ventilatoreinstellungen optimieren helfen.