Introduction

Radboud University Nijmegen Medical Centre est un hôpital d’enseignement de 1000 lits avec 35 lits adulte ICU. Notre ICU offre un large éventail de soins intensifs y compris neuro-ICU, médicaux et chirurgicaux ICU, cardiaque ICU, CO extracorporel₂ enlèvement, ECMO, Centre d’expertise pour le difficile sevrage de la ventilation mécanique et d’un service innovant de la mobilisation précoce des patients ICU. Sujets de recherche comprennent la septicémie, la ventilation mécanique et la fonction des muscles respiratoires. Toutes les chambres de l’ICU sont équipées d’un ventilateur Servo-i (Maquet, soins intensifs). Autres ventilateurs disponibles incluent la BiPAP vision (Philips Respironics) pour la ventilation non invasive et le ventilateur de Hamilton Galileo.

Raisons pour commencer à utiliser NAVA dans notre unité de soins intensifs

Durant les séries cliniques, j’ai souvent remarqué que les patients sous ventilation de soutien de pression (PSV) étaient souvent en asynchronie avec le ventilateur. Cela peut provenir des courbes de pression de débit – volume – sur le ventilateur, mais plus souvent quand avoir plus près regardent le patient. Certains patients semblaient mal à l’aise au cours de la PSV. Beaucoup avaient perdu efforts, retardés le cyclisme hors ou inadéquat, déchargement des muscles respiratoires (utilisation des muscles accessoires). Dans certains cas, la modification des paramètres de ventilation, tels que le niveau de PS ou cycle hors critère amélioré confort. Dans de nombreux autres patients, augmentant le niveau de sédation a été le seul moyen d’améliorer le confort du patient. Lorsque nous avons d’abord entendu parler NAVA nous étions enthousiastes au sujet de ses principes, en particulier le fait que le ventilateur communique directement avec les muscles inspiratoires du patient, ce qui permet de mieux synchronie entre patient et ventilateur.

En outre, la possibilité de fournir une assistance proportionnelle fait sens pour nous. Enfin, nous étions conscients que le cathéter Edi serait un outil idéal pour surveiller la fonction des muscles inspiratoires, même lorsque les patients ont été ventilés en autres modes que NAVA. Nous avons réalisé qu’il s’agissait de la première réelle amélioration de la ventilation mécanique dans un temps long.

Application NAVA

Notre ICU se compose de 4 unités différentes. Nous avons commencé la mise en NAVA en une seule unité (unité de soins intensifs) pour s’assurer que la technique a fonctionné comme il avait été promis. Tout d’abord, des séances d’enseignement ont été organisés avec l’aide d’un représentant de Maquet Critical Care dans notre hôpital. Sessions séparées ont été organisées pour les infirmières et les médecins. Après ces séances d’enseignement formation supplémentaire a été organisée pour les trois infirmières et trois médecins (« super utilisateurs »). Les super utilisateurs étaient disponibles pour les questions posées par les autres collègues. En outre, la première année, que Nava a été utilisé, un des super utilisateurs se rendra tous les patients sur NAVA quotidiennement. Cela a assuré les paramètres de ventilation optimale et de plus temps pour quelque enseignement chevet. Lorsque les super utilisateurs ont été incapables de répondre à une question précise, un représentant de Maquet a été sollicitée. Cartes mémoire pour le Servo-i étaient disponibles pour enregistrer des captures d’écran pour discussion ultérieure et l’enseignement.

A cette époque, aucun des protocoles spécifiques pour l’utilisation de NAVA étaient disponibles, nous avons donc décidé d’écrire notre propre (voir ci-dessous).

Dans les premières semaines d’op réglage NAVA, nous avons décidé de commencer avec des patients qui seraient un « peu indulgent », tels que les patients difficiles à sevrer de la ventilation mécanique. Maintenant que l’équipe est beaucoup plus expérimenté, patients beaucoup plus complexes peuvent être traités efficacement avec NAVA (exacerbation aiguë de BPCO, SDRA). En outre, après quelques mois NAVA a été mis en œuvre dans nos autres unités ICU ainsi.

Haies

La mise en œuvre pratique de NAVA n’a pas été un problème majeur, mais il a fait prendre un certain temps pour s’assurer que toute l’équipe a acquis un niveau suffisant d’expérience. Formations organisées par les super utilisateurs ont été répétées si nécessaire. Insertion du cathéter et le positionnement n’ont pas vraiment été un problème, tant que les instructions du fabricant ont été respectées. Comme nous avons été parmi les premiers utilisateurs NAVA en soins cliniques quotidiennes des haies ont dû être surmontés en ce qui concerne les réglages du ventilateur. Le premier obstacle consistait à déterminer comment définir le niveau NAVA. Nous avons commencé à utiliser le protocole publié par Brander et ses collègues (poitrine, 2009). Bien que la justification physiologique de ce protocole de titration NAVA est évidente, c’est beaucoup de temps dans la pratique quotidienne. Aussi, dans une bonne quantité de patients nous n’avons pas trouvé un véritable plateau. Comme nous étions convaincus qu’un protocole plus simple possible augmenterait les chances de réussite, nous avons utilisé la « technique de fenêtre overlay », qui implique l’affichage d’une fenêtre dédiée où la pression NAVA prédite est recouvert sur le dessus de la onde de pression durant un mode conventionnel. Par la suite, le niveau NAVA est réduit au moins deux fois par jour basé sur le confort du patient.

Au début, il semblait plus difficile pour les infirmières et les cliniciens de décider quand le patient était prêt à être sevré sur NAVA. Nous avons dû développer un ' sentiment clinique » (et la compréhension !) quel niveau bas de prise en charge est au cours de NAVA. Encore une fois, nous avons décidé de le garder aussi simple que possible. Comme nous le ferions dans PSV, lorsque PEEP et Fi, o₂ atteint certains niveaux, un indice d’une respiration superficielle rapide sera déterminé. Si < 105, le patient procède à un essai de T-tube et quelle réussite de l’extubation suivra. Lors de l’implémentation de NAVA, c’est très important d’avoir un protocole de sevrage (comme c’est avec le PSV Eindhoven), dans le cas contraire, les gens pourraient prendre plus de temps avant d’entreprendre un essai de sevrage. Même si je suis convaincu qu’à l’avenir de nouveaux paramètres / indices (neuroventilatory efficacité) peuvent contribuer à des patients reconnus prêts à être sevrés, car maintenant nous avons choisi de rester aussi simple que possible dans le quotidien soins cliniques (indice de respiration superficielle rapide et T-tube version d’essai).

Un autre obstacle était le fait que la respiration (vue neutre de la forme d’onde de l’Edi) semble plus chaotique que ce que nous étions habitués à seulement en observant des signaux de pression et le débit. La variation de volume de marée était plus gros et respiratoire taux plus élevé. Il est important d’expliquer à ses collègues qu’il s’agit d’un mode de respiration plus physiologique que le patron observé avec le PSV. En outre, il devrait garder à l’esprit que le taux respiratoire neural était élevé sur PSV ainsi, mais ventilateur taux affiché était plus faible en raison des efforts gaspillées.

Enfin, il faut reconnaître que chez certains patients NAVA n’est pas le mode de ventilation optimale. Exemples de patients avec entraînement respiratoire extrêmement élevé (acidose respiratoire sévère) et chez les patients avec changement aiguë dans la position du diaphragme, c'est-à-dire en raison d’une atélectasie ou pneumonectomie comme il en résulte dans l’activation des muscles membrane continue (tonique activité). En ce qui concerne la commande respiratoire élevé, il faut garder à l’esprit que la pression inspiratoire maximale élevée peut se développer. Réglage approprié des niveaux d’alarme est pour ces patients très importants.

Avantages

Après 2 ans NAVA fait partie des soins cliniques courants dans notre unité. Toutes les infirmières et les médecins ont été formés et ont un niveau suffisant de compréhension pour sélectionner des patients appropriés, initier et titrer NAVA et résoudre des problèmes. Nous sommes convaincus que les groupes de patients spécifiques synchronie optimale est de bénéfice clinique (en particulier aiguë exacerbation de BPCO, faiblesse grave diaphragme). Mais au moins aussi important, c’est que, avec la mise en œuvre de NAVA, un outil précieux pour le suivi des muscles respiratoires est devenu disponible. Avec le cathéter Edi asynchronisme sévère peut être détectée facilement dans d’autres modes que NAVA comme au cours de la PSV ou CMV. Mais l’Edi peut servir de signal utile pour les décisions sur la définition du cycle hors critère temps PSV ou l’inspiration en ventilation contrôlée. Assist est commune au cours de la PSV et difficiles à détecter en utilisant uniquement la pression / débit tracés. Toutefois, il est très facile à détecter le signal de l’Edi, ce qui permet un déclenchement optimal du niveau PS. Enfin, le signal de l’Edi permet de titrer NMBA en SDRA sévère. Au lieu de goutte à goutte continu, nous fournissons un bolus sur la base de la réapparition du signal Edi. Cela empêche une overdose de NMBA.

Conclusion

Dans notre pratique actuelle, un cathéter Edi est considéré chez les patients difficile à sevrer de la ventilation mécanique, les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive ou SDRA sévère. Vu le cathéter de l’Edi, un patient peut être ventilé en mode NAVA, mais au moins autant un outil précieux pour surveiller l’activité du diaphragme est devenu disponible en utilisation clinique (voir aussi notre récent entretien point de vue critique, Am J Respir Crit Care Med 1 janvier 2013). À mon avis, c’est tout aussi important que la ventilation mécanique et maladie grave a des répercussions profondes sur les muscles respiratoires. Son activité de surveillance peut aider le clinicien afin d’optimiser les réglages du ventilateur.