介绍
拉德伯德大学奈梅亨医学中心是一家有着1000张床位的教学医院,其中成人ICU有35张床。我们的ICU治疗范围很广,包括神经重症监护、内外科重症监护、心脏重症监护、体外CO2 去除, ECMO, 专家中心为困难的断奶从机械通气和创新早期动员服务为 ICU 患者。研究课题包括脓毒症、机械通气和呼吸肌功能。所有 ICU 房间都装有伺服 i 型呼吸机 (Maquet 临界护理)。其他可用的呼吸机包括 BiPAP 视觉 (飞利浦伟) 的无创通气和汉密尔顿伽利略呼吸器。
开始使用NAVA的原因
查房的时候我经常发现应用PSV的患者存在不同程度的人机不同步。这当然可以从呼吸机上流速-容积-压力曲线的变化判断,但我更常近距离观察病患。有些病人在应用PSV时会呈现不舒适。很多时候是无效触发、辅助终止延迟或者是对呼吸肌辅助不足(表现为副呼吸肌动员)。有时更改呼吸机参数设置,比如调整压力支持水平或辅助终止标准会有所改善。但对另外一些病人而言,加深镇静似乎是唯一改善人机同步性的策略。当我们第一次听说NAVA的时候,我们就对它的工作原理充满了兴趣,尤其是可以实现呼吸机与患者吸气肌的直接交流,将会大大改善人机依从性。
此外,成比例的辅助特点也触动了我们。最终,我们了解到,Edi导管是监测吸气肌功能的关键,即使患者应用的是NAVA之外的机械通气模式。因此,这种技术很可能是机械通气在很长时间内真正意义上的一个改进。
应用NAVA
我们的ICU包括4个单元。为了确保NAVA能象它承诺的那样工作,最先在内科ICU开始使用这种通气模式。首先,在Maquet公司的帮助下,医院制定了学习计划。医生护士分别接受培训。这些培训完成后,又有3名医生、3名护士接受额外的培训,他们被称为超级用户。这些超级用户负责解答其他同事的疑问。除此之外,在NAVA应用的第一年,每天会有一个超级用户来查访使用NAVA的病患,以便确保最佳的呼吸机参数设置,并能提供床旁的培训。如果碰到超级用户也不能解释的问题,就会联系Maquet的代表。此外,还可以应用Servo-i的记忆卡来存储屏幕截图用于日后的讨论和教学。
在那时并没有可以参考的NAVA使用的流程,因此我们决定建立自己的流程(如下文)。
在使用NAVA的第一周,我们选择轻症的病患,例如困难脱机者。当应用更熟练之后,就可以使用NAVA模式来治疗更为复杂的病患(如AECOPD、ARDS)。数月之后,NAVA在我们其他的ICU单元也已经广为应用。
障碍
将NAVA实际应用于临床并不难,但是确保所有医护人员均掌握了足够的经验确实花费了不少时间。超级用户组织的培训课程不定期按需重复。一旦按照制造商的指令操作,导管的置入和位置的确认就不再是问题。作为最早的NAVA临床应用者,我们发现一些呼吸机参数设置上的问题还是不可避免的出现了。首要问题是如何设置NAVA水平。我们开始应用Brander及其同事们建议的流程(发表于Chest,2009)。尽管从生理学角度讲,这种NAVA水平滴定流程的合理性是显而易见的,但在每日的临床应用中却要耗费大量的时间。而且在相当一部分数量的病患中我们并不能找到真正的平台。我们确信一个尽可能简单的流程会增加应用成功的机会,所以我们开始使用“覆盖窗口技术”,是指通过观察一个专门的窗口,将能够覆盖传统机械通气模式下压力波形的顶点的值作为理想的NAVA压力。结果,在保证患者舒适的前提下,NAVA水平每日至少降低2次。
最初的时候,对医护人员而言,判断应用NAVA模式的患者何时具备脱机条件尤为困难。我们不得不靠临床的感觉或者理解来判断在NAVA时究竟多低的支持水平可以开始脱机。当然越能通过简单的方法判断越好。参照在PSV模式下的操作,当PEEP和PiO2 降至一定水平时可以计算患者的呼吸浅快指数。如果呼吸浅快指数低于105,并能继续通过接下来的T管试验,预示可以成功脱机。当使用NAVA时,制定一个象在PSV模式下的脱机流程非常重要,否则可能在启动脱机试验之前花费过多的时间。虽然我确信将来会有新的参数(如神经通气效率NVE)来指导脱机,但在现阶段的日常临床工作中我们仍旧选择最为简洁的方法(呼吸浅快指数和T管试验)。
另一个问题是,较之既往的压力和流速波形,观察Edi波形反映的呼吸似乎更加杂乱无章。潮气量变化幅度很大,呼吸频率也比原来快。所以重要的是向同仁们解释NAVA是比PSV更加接近生理状态的一种呼吸模式。要时刻牢记,在PSV时神经呼吸频率由于无效驱动的存在要高于呼吸机显示的频率。
最后,还必须认识到,对某些患者而言NAVA并不是最佳的呼吸模式。例如那些具有极高呼吸驱动的患者(严重呼吸性酸中毒)和膈肌位置急性改变(肺不张或肺切除术后)导致持续的膈肌激活(强直性活动)的患者。当呼吸驱动很高时,需要牢记吸气峰压也会很高。为这些患者设定合适的报警限是非常重要的。
收益
从最初开始应用NAVA到现在已经2年了,NAVA已经成为我们病房的常规治疗之一。所有的医生和护士都接受了培训,熟知哪些病患适合应用NAVA、如何设置初始的NAVA水平、如何进一步滴定、如何解决相应的临床问题。我们确信特定的病患群体会从最佳的人机同步获益(尤其是AECOPD、严重的膈肌无力)。至少NAVA的应用使呼吸肌监测成为可能。置入Edi导管,即使应用NAVA之外的模式-例如PSV或CMV也可以轻易地发现严重的人机不同步。除此之外,Edi信号还有助于在PSV时设定辅助终止标准以及在控制通气时设置吸气时间。PSV时的过度辅助是很常见的,但单纯依靠压力/流速曲线很难发现。如果加入Edi信号,这就变得很容易,并能设置最佳的压力支持触发水平。还有,Edi信号还有助于滴定重度ARDS患者神经肌肉阻滞剂的应用。借助于Edi信号,我们应用单次注射,而不再应用持续输注。这可以避免神经肌肉阻滞剂的过量。
结论
就我们目前的经验,困难脱机、COPD或重度ARDS患者会常规置入Edi导管。有了Edi导管,患者可以应用NAVA通气模式,或者至少是为临床实践提供了可以监测膈肌活动的重要手段(请看我们近期的重症视点, Am J Respir Crit Care Med, January 1, 2013)。我认为这不比机械通气的重要性低,而且危重症确会严重影响肌肉功能。监测膈肌功能可以帮助临床医生设置最佳的呼吸机参数。