介绍
拉德伯德大学奈梅亨医学中心是一家有着1000张床位的教学医院，其中成人ICU有35张床。我们的ICU治疗范围很广，包括神经重症监护、内外科重症监护、心脏重症监护、体外CO2 去除, ECMO, 专家中心为困难的断奶从机械通气和创新早期动员服务为 ICU 患者。研究课题包括脓毒症、机械通气和呼吸肌功能。所有 ICU 房间都装有伺服 i 型呼吸机 (Maquet 临界护理)。其他可用的呼吸机包括 BiPAP 视觉 (飞利浦伟) 的无创通气和汉密尔顿伽利略呼吸器。
开始使用NAVA的原因
查房的时候我经常发现应用PSV的患者存在不同程度的人机不同步。这当然可以从呼吸机上流速-容积-压力曲线的变化判断，但我更常近距离观察病患。有些病人在应用PSV时会呈现不舒适。很多时候是无效触发、辅助终止延迟或者是对呼吸肌辅助不足（表现为副呼吸肌动员）。有时更改呼吸机参数设置，比如调整压力支持水平或辅助终止标准会有所改善。但对另外一些病人而言，加深镇静似乎是唯一改善人机同步性的策略。当我们第一次听说NAVA的时候，我们就对它的工作原理充满了兴趣，尤其是可以实现呼吸机与患者吸气肌的直接交流，将会大大改善人机依从性。
此外，成比例的辅助特点也触动了我们。最终，我们了解到，Edi导管是监测吸气肌功能的关键，即使患者应用的是NAVA之外的机械通气模式。因此，这种技术很可能是机械通气在很长时间内真正意义上的一个改进。
应用NAVA
我们的ICU包括4个单元。为了确保NAVA能象它承诺的那样工作，最先在内科ICU开始使用这种通气模式。首先，在Maquet公司的帮助下，医院制定了学习计划。医生护士分别接受培训。这些培训完成后，又有3名医生、3名护士接受额外的培训，他们被称为超级用户。这些超级用户负责解答其他同事的疑问。除此之外，在NAVA应用的第一年，每天会有一个超级用户来查访使用NAVA的病患，以便确保最佳的呼吸机参数设置，并能提供床旁的培训。如果碰到超级用户也不能解释的问题，就会联系Maquet的代表。此外，还可以应用Servo-i的记忆卡来存储屏幕截图用于日后的讨论和教学。
在那时并没有可以参考的NAVA使用的流程，因此我们决定建立自己的流程（如下文）。
在使用NAVA的第一周，我们选择轻症的病患，例如困难脱机者。当应用更熟练之后，就可以使用NAVA模式来治疗更为复杂的病患（如AECOPD、ARDS）。数月之后，NAVA在我们其他的ICU单元也已经广为应用。
障碍
将NAVA实际应用于临床并不难，但是确保所有医护人员均掌握了足够的经验确实花费了不少时间。超级用户组织的培训课程不定期按需重复。一旦按照制造商的指令操作，导管的置入和位置的确认就不再是问题。作为最早的NAVA临床应用者，我们发现一些呼吸机参数设置上的问题还是不可避免的出现了。首要问题是如何设置NAVA水平。我们开始应用Brander及其同事们建议的流程（发表于Chest，2009）。尽管从生理学角度讲，这种NAVA水平滴定流程的合理性是显而易见的，但在每日的临床应用中却要耗费大量的时间。而且在相当一部分数量的病患中我们并不能找到真正的平台。我们确信一个尽可能简单的流程会增加应用成功的机会，所以我们开始使用“覆盖窗口技术”，是指通过观察一个专门的窗口，将能够覆盖传统机械通气模式下压力波形的顶点的值作为理想的NAVA压力。结果，在保证患者舒适的前提下，NAVA水平每日至少降低2次。
最初的时候，对医护人员而言，判断应用NAVA模式的患者何时具备脱机条件尤为困难。我们不得不靠临床的感觉或者理解来判断在NAVA时究竟多低的支持水平可以开始脱机。当然越能通过简单的方法判断越好。参照在PSV模式下的操作，当PEEP和PiO2 降至一定水平时可以计算患者的呼吸浅快指数。如果呼吸浅快指数低于105，并能继续通过接下来的T管试验，预示可以成功脱机。当使用NAVA时，制定一个象在PSV模式下的脱机流程非常重要，否则可能在启动脱机试验之前花费过多的时间。虽然我确信将来会有新的参数（如神经通气效率NVE）来指导脱机，但在现阶段的日常临床工作中我们仍旧选择最为简洁的方法（呼吸浅快指数和T管试验）。
另一个问题是，较之既往的压力和流速波形，观察Edi波形反映的呼吸似乎更加杂乱无章。潮气量变化幅度很大，呼吸频率也比原来快。所以重要的是向同仁们解释NAVA是比PSV更加接近生理状态的一种呼吸模式。要时刻牢记，在PSV时神经呼吸频率由于无效驱动的存在要高于呼吸机显示的频率。
最后，还必须认识到，对某些患者而言NAVA并不是最佳的呼吸模式。例如那些具有极高呼吸驱动的患者（严重呼吸性酸中毒）和膈肌位置急性改变（肺不张或肺切除术后）导致持续的膈肌激活（强直性活动）的患者。当呼吸驱动很高时，需要牢记吸气峰压也会很高。为这些患者设定合适的报警限是非常重要的。
收益
从最初开始应用NAVA到现在已经2年了，NAVA已经成为我们病房的常规治疗之一。所有的医生和护士都接受了培训，熟知哪些病患适合应用NAVA、如何设置初始的NAVA水平、如何进一步滴定、如何解决相应的临床问题。我们确信特定的病患群体会从最佳的人机同步获益（尤其是AECOPD、严重的膈肌无力）。至少NAVA的应用使呼吸肌监测成为可能。置入Edi导管，即使应用NAVA之外的模式-例如PSV或CMV也可以轻易地发现严重的人机不同步。除此之外，Edi信号还有助于在PSV时设定辅助终止标准以及在控制通气时设置吸气时间。PSV时的过度辅助是很常见的，但单纯依靠压力/流速曲线很难发现。如果加入Edi信号，这就变得很容易，并能设置最佳的压力支持触发水平。还有，Edi信号还有助于滴定重度ARDS患者神经肌肉阻滞剂的应用。借助于Edi信号，我们应用单次注射，而不再应用持续输注。这可以避免神经肌肉阻滞剂的过量。
结论
就我们目前的经验，困难脱机、COPD或重度ARDS患者会常规置入Edi导管。有了Edi导管，患者可以应用NAVA通气模式，或者至少是为临床实践提供了可以监测膈肌活动的重要手段（请看我们近期的重症视点， Am J Respir Crit Care Med， January 1， 2013）。我认为这不比机械通气的重要性低，而且危重症确会严重影响肌肉功能。监测膈肌功能可以帮助临床医生设置最佳的呼吸机参数。