Patient Ventilator Interaction: Post 2

Post 2: Moment d'aider

Comme mentionné dans mon blog précédent sur l'interaction du ventilateur du patient: « interaction ventilateur patient a généralement deux dimensions: le calendrier d'attribution (interaction temporelle) et l'ampleur de l'aide (interaction dans l'espace), à ​​la fois par rapport à l'effort du patient. interaction temporelle concerne la synchronisation de faciliter la livraison à l'effort inspiratoire (à savoir, idéalement un démarrage simultané et la cessation de l'effort inspiratoire et aider). L'interaction dans l'espace a trait à la synchronisation de l'effort inspiratoire du patient pour aider amplitude du ventilateur (à savoir la proportionnalité entre l'effort inspiratoire et l'ampleur de contribuer) « . (Ajouter 1: Proportionnalité et niveau NAVA).

Déclenchement aider

L'interaction temporelle entre l'effort patient et aider la livraison a plus ou moins dominé le sujet sur l'interaction patient-ventilateur depuis les années 1960 (Gunaratna Brit Med J 1965). Des questions importantes à poser lors de l'évaluation de déclenchement en modes pneumatiques est de savoir comment surveiller l'effort du patient (Ward et al Anesthesiology 1988), Le mode à utiliser pour la respiration spontanée, comment le niveau d'assistance effet de déclenchement (Leung et al Am J Respir Crit Care Med 1997), Et le déclenchement de ventilatoire partielle aider à utiliser si l'écoulement ou de la pression (Aslanian et al Am J Respir Crit Care Med 1998).

Inhérente à tout déclenchement, est qu'un résultat de déclenchement plus sensibles à un risque accru de déclenchement automatique et un résultat de déclenchement moins sensibles à la probabilité accrue des efforts inefficaces.

Déclenchement d'aider à EADi est basé sur une déviation EADi / augmenter typiquement de 0,5 mV. Suivi de l'effort de neurones est inhérent à la EADi et NAVA, le niveau d'aide, la gravité de l'ARF, la sédation, et les fuites ont peu d'influence sur la précision de déclenchement.

Cyclisme-off aider

La mise en œuvre du flux à cycle hors assist a été introduit pour permettre la cessation d'aider à synchroniser à la fin de l'effort du patient. La raison de l'introduction du flux de mettre fin à aider a à ma connaissance jamais été fournie.

De nombreuses études - début (Van de Graff et al 1991 Poitrine) as well as recent work (Colombo et al Intensive Care Med 2008, Spahija et al Crit Care med 2010, Patroniti et al Intensive Care Med 2012) - a montré que des niveaux accrus de soutien de la pression des changements à la fois le volume courant et la fréquence respiratoire pour l'utilisation de l'écoulement que l'algorithme de cycle d'arrêt. Cliniquement ces changements dans les habitudes de respiration ont été et sont encore utilisés pour titrer aider les niveaux à l'appui de la pression - fréquence respiratoire plus faible étant préférée. Il est un fait que le retour d'écoulement à une valeur fixe ou d'un pourcentage de son pic est retardé avec l'augmentation de l'appui de pression. Il est également un fait qui a retardé le vélo-off - à savoir une prolongation de l'aider dans l'exhalation neuronale prolonge la période expiratoire et réduit ainsi la fréquence respiratoire, mais pourrait ne pas compenser entièrement pour l'hyperinflation dynamique (Younes et al Am Respir Crit Care Med 2002). Un autre fait est que l'utilisation de la baisse précoce de EADi à cycle hors aide élimine la prolongation de contribuer à l'exhalation de neurones, et évite ainsi la fréquence respiratoire déprimant stimulation par le Hering Breuer « expiratoire-promotion » réflexe.

Lorsque les niveaux NAVA sont d'abord faible, ce qui augmente le niveau NAVA entraîne habituellement la fréquence respiratoire réduite et augmenter le volume. Avec l'augmentation continue du niveau NAVA, dès que NAVA fournit suffisamment d'aider, le motif de la respiration ne changera pas avec d'autres niveaux accrus, même si des efforts EADi et patients vont continuer à diminuer (Colombo et al Intensive Care Med 2008, Brander et al Chest 2009, Patroniti et al Intensive Care Med 2012).

En dehors du cyclisme hors retard avec l'augmentation (flux recyclé) soutien à la pression, les changements dans la mécanique respiratoire aura une incidence sur le cycle-off avec des algorithmes à base de flux. Par exemple, les patients souffrant de maladies pulmonaires obstructives auront une terminaison retardée d'aider par rapport à ceux qui ont un trouble respiratoire restrictive. Pour éviter une interruption retardée d'aider et de l'hyperinflation dynamique, les recommandations doivent utiliser un critère de flux plus sensibles vélo-off chez les patients obstructives (Tassaux et al Am J Respir Crit Care Med 2005, Chiumello et al 2007 Crit Care Med). Pour éviter la résiliation prématurée d'aider un critère vélo-off de flux moins sensibles (À savoir un cycle d'arrêt plus tard) a été recommandé chez les patients restrictifs (Chiumello et al 2003 Crit Care Med, Mauri et al soins intensifs Med 2013).

Interaction patient-ventilateur

interaction patient-ventilateur pendant pneumatique déclenchement des modes classiques d'aide a été largement étudiée en utilisant ce qu'on appelle une analyse de forme d'onde, à savoir le suivi des tracés pression-volume d'écoulement sur le ventilateur.

La plupart des études d'analyse de forme d'onde pour détecter les rapports de asynchronisme temporels sur la détection de;

    1. inefficace déclenchement, à savoir les tentatives de respiration du patient qui ne sont pas récompensés avec assistance et
    2. déclenché auto-assistance, à savoir aider est livré en l'absence d'effort inspiratoire patient.

est un déclenchement sans effet condition de défaut du ventilateur car il a) prive le patient d'un souffle et b) signaler des informations erronées de la fréquence respiratoire du patient. Thille et al (Soins intensifs Med 2006) A montré qu'un quart des patients intubés avait asynchronisme grave et cela a été associée à une période prolongée de la ventilation mécanique. Ils ont déduit que « excessive aider » était une cause de déclenchement inefficace. DeWit et al (Crit Care Med 2009) A montré inefficace incidence élevée de déclenchement chez les patients intubés et une association à une morbidité accrue, une plus longue durée de la ventilation mécanique. Asynchronisme a été récemment rapporté que fréquente chez les traumatismes patients intubés, mais, non associée à la durée prolongée de la ventilation et l'hospitalisation (Branson et al Respir 2013 Soins).

Excessive aider: Un problème majeur avec les modes classiques de ventilatoire partielle d'assistance est qu'ils peuvent fournir trop aider - la suppression de la pulsion respiratoire - sans avertissement (Colombo et al Med Crit Care 2011, Ducharme-Crevier et al Crit Care Res Pract 2013). Si cela est un asynchronisme ou un défaut peut être discuté, quel que soit les conséquences de excessive « incontrôlée » aider peuvent entraîner une détérioration grave de la fonction de diaphragme (Levine et al N Engl J Med 2008, Jaber et al Am J Respir Crit Care 2011 Dis, Grosu et al Chest 2012, Picard et al Am J Respir Crit Care Med 2012). Recently, Delisle et al (Respir 2013 Soins) Associée excessive aider à apnées centrales pendant le sommeil chez les patients ventilés mécaniquement.

Confort: « le ventilateur patient combat » - une description typique de l'interaction mauvaise ventilation du patient - est à la fois subjectivement (Calderini et al soins intensifs Med 1999) Et objectivement (de Oliva et al soins intensifs Med 2012) Été associée à l'inconfort ainsi que associée à l'activation du cortex cérébral (Raux et al Anesthesiology 2007). L'amélioration de la synchronie temporelle et spatiale peut améliorer la qualité du sommeil par rapport à l'appui de la pression (Bosma et al Crit Care Med 2007, Delisle et al Ann Intensive Care 2011) mais sont incompatibles résultats (Alexopoulou et al soins intensifs Med 2013). Dans certaines études, aider la ventilation de contrôle a été montré pour améliorer le sommeil par rapport à l'appui de la pression (Toublanc et al Intensive Care Med 2007, Parthasarathy et al Am J Respir Crit Care 2002). Les auteurs suggèrent que les troubles du sommeil en raison de l'apnée centrale induite par le soutien de pression peuvent avoir joué un rôle (Parthasarathy et al Am J Respir Crit Care 2002).

L'approche clinique classique pour contrôler un patient lutte contre le ventilateur (à savoir gérer l'interaction du ventilateur pauvre patient) est par la sédation (Roberts et al médicaments 2012). Sédation a pour effet non seulement de calmer le patient, mais aussi le lecteur respiratoire. De Wit et al (J Crit Care 2009) A montré que la sédation profonde est un facteur prédictif de déclenchement inefficace. Vaschetto et al (Crit Care Med 2013) Ont récemment montré que l'augmentation de la sédation profonde inefficace déclenchement pendant un soutien à la pression, mais pas pendant NAVA. L'impact de la forte sédation, y compris: la durée de la ventilation mécanique, l'hospitalisation et la mortalité, a été démontrée et discutée (Roberts et al médicaments 2012). De nouvelles approches pour améliorer les résultats comprennent une réduction sédation et mobilisation précoce (Enregistrement et al Curr Opin Crit Care 2011, Kress Crit Care 2013 Clin). Les approches vont des essais de réveil par téléphone par jour à aucune sédation (Strom & Toft Minerva Anestesiol 2011).

Par conséquent, l'interaction patient-ventilateur devient un maillon essentiel dans la réhabilitation des patients pour cogwheel dans les soins intensifs.

Malgré la prévalence très élevée de asynchronisme: études de ventilation non invasive n'a pas des effets indésirables signalés de asynchronisme (Vignaux et al soins intensifs Med 2009). Spéculer, moins de sédation lors de la ventilation non invasive peut expliquer pourquoi la durée de la ventilation mécanique n'est pas liée à la gravité de l'asynchronisme. En fait, les facteurs défavorables comme intubation ou réintubation peuvent plutôt augmenter avec asynchronisme chez les patients non effractive ventilés.

Détection des interactions patient-ventilateur

Plusieurs méthodes visuellement ou détecter automatiquement asynchronisme patient-ventilateur sur la pression, le débit et / ou des formes d'ondes de volume ont été signalés au cours de nombreuses années et à plusieurs reprises résumées dans les commentaires (respirables Nilsestuen & Hargett 2005, Georgopoulos et al soins intensifs Med 2006, Branson Resp soins 2011, Blanch et al Minerva Anestesiol 2013). It should be noted that these methods mainly pertain to severe asynchronies and that clinicians have low ability to recognize the asynchronies (Colombo et al Med Crit Care 2011). Moreover, pneumatic signals are poor detectors of neural respiratory drive (Parthasarathy et al Am J Respir Crit Care Med 2000, Colombo et al Med Crit Care 2011, Sinderby & Beck Patient-Ventilator Interactions, Encyclopedia of Intensive Care Medicine Eds. Vincent & Hall, Springer 2012, Ducharme-Crevier et al Crit Care Res Pract 2013). In fact, pneumatic monitoring does not allow confirmation of patient-ventilator synchrony.

Testez vos compétences dans l'analyse de forme d'onde

To test your skills in waveform analysis you can perform the same test of waveform analysis that was published by Colombo et al (Crit Care Med 2011).

The test provides 43 examples of flow and pressure, each of 5 minutes duration, in mechanically ventilated patients, where you can detect “Inneffective efforts (triggering)”, “Auto-triggering”, and “Double-triggering”. Just place the cursor over each asynchrony event that you detect – double-click – and select the type of asynchrony you detected. Since the analysis of each patient case takes some time, make sure to do this when you are not in a hurry. You can do one subject at the time and you can exit and re-enter any analysis as long as you do “PAS” hit the “SAVE” button. Since the “SAVE” button will close the analysis, please make sure that you do not hit the “SAVE” button unless you are sure you found TOUT asynchronies and are ready to finish the exercise. Once you hit “SAVE” you will be able to confirm your findings against the EAdi signal. This is an important learning experience for the person interested in mechanical ventilation, so please take your time, be patient, and try to finish all cases diligently.

To start the waveform analysis test go to:

http://asynchrony.med.unipmn.it

Register and enjoy!

How to improve patient-ventilator interaction?

As increasing sedation worsens asynchrony, the only consistently reported remedy to improve patient-ventilator interaction on conventional ventilator modes is “markedly reducing ventilatory assist” (Thille et al Intensive Care Med 2008, Spahija et al Crit Care med 2010), although this does not ensure synchrony, nor may it be tolerated by the patient without high sedation and ensure adequate alveolar ventilation. Adjustments of pressure inspiratory time, pressure rise-time, trigger and cycling-off algorithms are available on all ICU-ventilators, however, lack of adequate dys-synchrony monitoring makes their use subjective and I may dare to suggest that the manufacturers default settings are most commonly used.

Many studies, too numerous to be listed (search PubMed), has shown that NAVA improves patient-ventilator interaction during both invasive and non-invasive ventilatory assist in all age-groups. Details of the advantages will be discussed in future blogs.

Suggested videos:

http://www.ventquest.ca/conferencevideos/meetingpoint2012/meetingpoint-2012-patient-ventilator-asynchrony-how-to-monitor-dr-paolo-navalesi/

http://www.ventquest.ca/conferencevideos/meetingpoint2012/meetingpoint-2012-niv-helmet-dr-paolo-navalesi/

http://www.ventquest.ca/conferencevideos/meetingpoint2012/meetingpoint-2012-asynchrony-in-adult-patients-dr-lise-piquilloud/

http://www.ventquest.ca/conferencevideos/meetingpoint2012/meetingpoint-2012-asynchrony-in-infants-dr-merja-alander/

http://www.ventquest.ca/conferencevideos/meetingpoint2012/meetingpoint-2012-asynchrony-in-premature-babies-dr-christer-sinderby/

2 Commentaires sur "Patient Ventilator Interaction: Post 2"

  1. Response to bubbabean (Dec 3)
    It sounds like you had problems with cardiac signals leaking into the Edi signal. If this cause the ventilator to trigger at same rate as the detected ECG rate an alarm will be enabled as a precaution to inadequate assist/synchrony. This may occur in cases of cardiac pacing as well as in patients with severe cardiac signal anomalies. Catheter repositioning can help and also reducing the Edi trigger sensitivity may help.
    CS

  2. Hi, I am trying to find out if you have a clearer explanation of HR coupling alarm on NAVA? I had a pink TET with ASD,VSD and PDA. His pulmonary stenosis was not significant thus the pink TET. He kept making the vent alarm HR coupling. We tried every position with catheter, moving it farther from heart I thought would work. The CXR showed catheter ok positioning into stomach and a hyper-inflated 10.5 ribs which wasn’t anything new. Was thinking that we should drop peep to 5 from 6 or drop NAVA level as decreasing inflation was the desire. The child had a brand new cath so this was the second cath it did this on. Size 6fr 50 on a 2kg child. I was wondering if the child being a heart had a weird electrical system that was not ordinary. The childs HR was 160 and RR 80…always a close half. I imagine that helped with problem. Non the less it was not a continuous problem but a high priority alarm and trouble for everyone. Alarmed enough to cause concern. We ended up taking the child off NAVA and placing in CPAP only with NAVA cath to monitor Edi status. Can u comment on possible fix and why it happened? I understand the HR is 10 times stronger in voltage and NAVA usually filters this HR signal out. That there was trouble differentiating the two signals….My personal email for response is nomatchoo@aol.com Thank You…Matt

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