Post 2: Moment d'aider

Comme mentionné dans mon blog précédent sur l'interaction du ventilateur du patient: « interaction ventilateur patient a généralement deux dimensions: le calendrier d'attribution (interaction temporelle) et l'ampleur de l'aide (interaction dans l'espace), à ​​la fois par rapport à l'effort du patient. interaction temporelle concerne la synchronisation de faciliter la livraison à l'effort inspiratoire (à savoir, idéalement un démarrage simultané et la cessation de l'effort inspiratoire et aider). L'interaction dans l'espace a trait à la synchronisation de l'effort inspiratoire du patient pour aider amplitude du ventilateur (à savoir la proportionnalité entre l'effort inspiratoire et l'ampleur de contribuer) « . (Ajouter 1: Proportionnalité et niveau NAVA).

Déclenchement aider

L'interaction temporelle entre l'effort patient et aider la livraison a plus ou moins dominé le sujet sur l'interaction patient-ventilateur depuis les années 1960 (Gunaratna Brit Med J 1965). Des questions importantes à poser lors de l'évaluation de déclenchement en modes pneumatiques est de savoir comment surveiller l'effort du patient (Ward et al Anesthesiology 1988), Le mode à utiliser pour la respiration spontanée, comment le niveau d'assistance effet de déclenchement (Leung et al Am J Respir Crit Care Med 1997), Et le déclenchement de ventilatoire partielle aider à utiliser si l'écoulement ou de la pression (Aslanian et al Am J Respir Crit Care Med 1998).

Inhérente à tout déclenchement, est qu'un résultat de déclenchement plus sensibles à un risque accru de déclenchement automatique et un résultat de déclenchement moins sensibles à la probabilité accrue des efforts inefficaces.

Déclenchement d'aider à EADi est basé sur une déviation EADi / augmenter typiquement de 0,5 mV. Suivi de l'effort de neurones est inhérent à la EADi et NAVA, le niveau d'aide, la gravité de l'ARF, la sédation, et les fuites ont peu d'influence sur la précision de déclenchement.

Cyclisme-off aider

La mise en œuvre du flux à cycle hors assist a été introduit pour permettre la cessation d'aider à synchroniser à la fin de l'effort du patient. La raison de l'introduction du flux de mettre fin à aider a à ma connaissance jamais été fournie.

De nombreuses études - début (Van de Graff et al 1991 Poitrine) ainsi que des travaux récents (Colombo et al. Soins Intensifs Med 2008, Spahija et al Crit Care med 2010, Patroniti et al Intensive Care Med 2012) - a montré que des niveaux accrus de soutien de la pression des changements à la fois le volume courant et la fréquence respiratoire pour l'utilisation de l'écoulement que l'algorithme de cycle d'arrêt. Cliniquement ces changements dans les habitudes de respiration ont été et sont encore utilisés pour titrer aider les niveaux à l'appui de la pression - fréquence respiratoire plus faible étant préférée. Il est un fait que le retour d'écoulement à une valeur fixe ou d'un pourcentage de son pic est retardé avec l'augmentation de l'appui de pression. Il est également un fait qui a retardé le vélo-off - à savoir une prolongation de l'aider dans l'exhalation neuronale prolonge la période expiratoire et réduit ainsi la fréquence respiratoire, mais pourrait ne pas compenser entièrement pour l'hyperinflation dynamique (Younes et al Am Respir Crit Care Med 2002). Un autre fait est que l'utilisation de la baisse précoce de EADi à cycle hors aide élimine la prolongation de contribuer à l'exhalation de neurones, et évite ainsi la fréquence respiratoire déprimant stimulation par le Hering Breuer « expiratoire-promotion » réflexe.

Lorsque les niveaux NAVA sont d'abord faible, ce qui augmente le niveau NAVA entraîne habituellement la fréquence respiratoire réduite et augmenter le volume. Avec l'augmentation continue du niveau NAVA, dès que NAVA fournit suffisamment d'aider, le motif de la respiration ne changera pas avec d'autres niveaux accrus, même si des efforts EADi et patients vont continuer à diminuer (Colombo et al. Soins Intensifs Med 2008, Brander et al Chest 2009, Patroniti et al Intensive Care Med 2012).

En dehors du cyclisme hors retard avec l'augmentation (flux recyclé) soutien à la pression, les changements dans la mécanique respiratoire aura une incidence sur le cycle-off avec des algorithmes à base de flux. Par exemple, les patients souffrant de maladies pulmonaires obstructives auront une terminaison retardée d'aider par rapport à ceux qui ont un trouble respiratoire restrictive. Pour éviter une interruption retardée d'aider et de l'hyperinflation dynamique, les recommandations doivent utiliser un critère de flux plus sensibles vélo-off chez les patients obstructives (Tassaux et al Am J Respir Crit Care Med 2005, Chiumello et al 2007 Crit Care Med). Pour éviter la résiliation prématurée d'aider un critère vélo-off de flux moins sensibles (À savoir un cycle d'arrêt plus tard) a été recommandé chez les patients restrictifs (Chiumello et al 2003 Crit Care Med, Mauri et al soins intensifs Med 2013).

Interaction patient-ventilateur

interaction patient-ventilateur pendant pneumatique déclenchement des modes classiques d'aide a été largement étudiée en utilisant ce qu'on appelle une analyse de forme d'onde, à savoir le suivi des tracés pression-volume d'écoulement sur le ventilateur.

La plupart des études d'analyse de forme d'onde pour détecter les rapports de asynchronisme temporels sur la détection de;

1. inefficace déclenchement, à savoir les tentatives de respiration du patient qui ne sont pas récompensés avec assistance et
2. déclenché auto-assistance, à savoir aider est livré en l'absence d'effort inspiratoire patient.

est un déclenchement sans effet condition de défaut du ventilateur car il a) prive le patient d'un souffle et b) signaler des informations erronées de la fréquence respiratoire du patient. Thille et al (Soins intensifs Med 2006) A montré qu'un quart des patients intubés avait asynchronisme grave et cela a été associée à une période prolongée de la ventilation mécanique. Ils ont déduit que « excessive aider » était une cause de déclenchement inefficace. DeWit et al (Crit Care Med 2009) A montré inefficace incidence élevée de déclenchement chez les patients intubés et une association à une morbidité accrue, une plus longue durée de la ventilation mécanique. Asynchronisme a été récemment rapporté que fréquente chez les traumatismes patients intubés, mais, non associée à la durée prolongée de la ventilation et l'hospitalisation (Branson et al Respir 2013 Soins).

Excessive aider: Un problème majeur avec les modes classiques de ventilatoire partielle d'assistance est qu'ils peuvent fournir trop aider - la suppression de la pulsion respiratoire - sans avertissement (Colombo et al Med Crit Care 2011, Ducharme-Crevier et al Crit Care Res Pract 2013). Si cela est un asynchronisme ou un défaut peut être discuté, quel que soit les conséquences de excessive « incontrôlée » aider peuvent entraîner une détérioration grave de la fonction de diaphragme (Levine et al N Engl J Med 2008, Jaber et al Am J Respir Crit Care 2011 Dis, Grosu et al Chest 2012, Picard et al Am J Respir Crit Care Med 2012). Recently, Delisle et al (Respir 2013 Soins) Associée excessive aider à apnées centrales pendant le sommeil chez les patients ventilés mécaniquement.

Confort: « le ventilateur patient combat » - une description typique de l'interaction mauvaise ventilation du patient - est à la fois subjectivement (Calderini et al soins intensifs Med 1999) Et objectivement (de Oliva et al soins intensifs Med 2012) Été associée à l'inconfort ainsi que associée à l'activation du cortex cérébral (Raux et al Anesthesiology 2007). L'amélioration de la synchronie temporelle et spatiale peut améliorer la qualité du sommeil par rapport à l'appui de la pression (Bosma et al Crit Care Med 2007, Delisle et al Ann Intensive Care 2011) mais sont incompatibles résultats (Alexopoulou et al soins intensifs Med 2013). Dans certaines études, aider la ventilation de contrôle a été montré pour améliorer le sommeil par rapport à l'appui de la pression (Toublanc et al Intensive Care Med 2007, Parthasarathy et al Am J Respir Crit Care 2002). Les auteurs suggèrent que les troubles du sommeil en raison de l'apnée centrale induite par le soutien de pression peuvent avoir joué un rôle (Parthasarathy et al Am J Respir Crit Care 2002).

L'approche clinique classique pour contrôler un patient lutte contre le ventilateur (à savoir gérer l'interaction du ventilateur pauvre patient) est par la sédation (Roberts et al médicaments 2012). Sédation a pour effet non seulement de calmer le patient, mais aussi le lecteur respiratoire. De Wit et al (J Crit Care 2009) A montré que la sédation profonde est un facteur prédictif de déclenchement inefficace. Vaschetto et al (Crit Care Med 2013) Ont récemment montré que l'augmentation de la sédation profonde inefficace déclenchement pendant un soutien à la pression, mais pas pendant NAVA. L'impact de la forte sédation, y compris: la durée de la ventilation mécanique, l'hospitalisation et la mortalité, a été démontrée et discutée (Roberts et al médicaments 2012). De nouvelles approches pour améliorer les résultats comprennent une réduction sédation et mobilisation précoce (Enregistrement et al Curr Opin Crit Care 2011, Kress Crit Care 2013 Clin). Les approches vont des essais de réveil par téléphone par jour à aucune sédation (Strom & Toft Minerva Anestesiol 2011).

Par conséquent, l'interaction patient-ventilateur devient un maillon essentiel dans la réhabilitation des patients pour cogwheel dans les soins intensifs.

Malgré la prévalence très élevée de asynchronisme: études de ventilation non invasive n'a pas des effets indésirables signalés de asynchronisme (Vignaux et al soins intensifs Med 2009). Spéculer, moins de sédation lors de la ventilation non invasive peut expliquer pourquoi la durée de la ventilation mécanique n'est pas liée à la gravité de l'asynchronisme. En fait, les facteurs défavorables comme intubation ou réintubation peuvent plutôt augmenter avec asynchronisme chez les patients non effractive ventilés.

Détection des interactions patient-ventilateur

Plusieurs méthodes visuellement ou détecter automatiquement asynchronisme patient-ventilateur sur la pression, le débit et / ou des formes d'ondes de volume ont été signalés au cours de nombreuses années et à plusieurs reprises résumées dans les commentaires (respirables Nilsestuen & Hargett 2005, Georgopoulos et al soins intensifs Med 2006, Branson Resp soins 2011, Blanch et al Minerva Anestesiol 2013). Il convient de noter que ces méthodes concernent principalement les asynchronies sévères et que les cliniciens ont une faible capacité à reconnaître les asynchronies (Colombo et al Med Crit Care 2011). De plus, les signaux pneumatiques sont de mauvais détecteurs de la pulsion respiratoire neuronale (Parthasarathy et al Am J Respir Crit Care Med 2000, Colombo et al Med Crit Care 2011, Interactions patient-ventilateur Sinderby & Beck, Encyclopédie de médecine de soins intensifs Eds. Vincent et Hall, Springer 2012, Ducharme-Crevier et al Crit Care Res Pract 2013). En effet, la surveillance pneumatique ne permet pas de confirmer la synchronisation patient-ventilateur.

Testez vos compétences dans l'analyse de forme d'onde

Pour tester vos compétences en analyse de forme d'onde, vous pouvez effectuer le même test d'analyse de forme d'onde publié par Colombo et al (Soins critiques Med 2011).

Le test fournit 43 exemples de débit et de pression, chacun d'une durée de 5 minutes, chez des patients ventilés mécaniquement, où vous pouvez détecter des « efforts inefficaces (déclenchement) », un « déclenchement automatique » et un « double déclenchement ». Placez simplement le curseur sur chaque événement asynchrone que vous détectez – double-cliquez – et sélectionnez le type d'asynchronie que vous avez détecté. Étant donné que l’analyse de chaque cas patient prend un certain temps, veillez à le faire lorsque vous n’êtes pas pressé. Vous pouvez traiter un sujet à la fois et vous pouvez quitter et réintégrer n’importe quelle analyse aussi longtemps que vous le faites.PAS»appuyez sur le bouton « ENREGISTRER ». Étant donné que le bouton « ENREGISTRER » fermera l'analyse, assurez-vous de ne pas appuyer sur le bouton « ENREGISTRER » à moins d'être sûr d'avoir trouvé TOUT asynchronies et sont prêts à terminer l’exercice. Une fois que vous aurez appuyé sur « ENREGISTRER », vous pourrez confirmer vos résultats par rapport au signal EAdi. Il s'agit d'une expérience d'apprentissage importante pour la personne intéressée par la ventilation mécanique, alors prenez votre temps, soyez patient et essayez de terminer tous les cas avec diligence.

Pour démarrer le test d'analyse de forme d'onde, accédez à :

http://asynchrony.med.unipmn.it

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Comment améliorer l’interaction patient-ventilateur ?

Alors que l’augmentation de la sédation aggrave l’asynchronie, le seul remède systématiquement rapporté pour améliorer l’interaction patient-ventilateur sur les modes de ventilation conventionnels est de « réduire considérablement l’assistance ventilatoire » (Thille et al. Soins intensifs Med 2008, Spahija et al Crit Care med 2010), bien que cela ne garantisse pas la synchronisation, ni ne puisse être toléré par le patient sans sédation élevée et assurer une ventilation alvéolaire adéquate. Des ajustements du temps inspiratoire de pression, du temps de montée de pression, des algorithmes de déclenchement et d'arrêt sont disponibles sur tous les ventilateurs de soins intensifs. Cependant, le manque de surveillance adéquate de la dyssynchronie rend leur utilisation subjective et j'oserais suggérer que les paramètres par défaut du fabricant sont le plus couramment utilisé.

De nombreuses études, trop nombreuses pour être répertoriées (recherche sur PubMed), ont montré que NAVA améliore l'interaction patient-ventilateur pendant l'assistance ventilatoire invasive et non invasive dans tous les groupes d'âge. Les détails des avantages seront discutés dans les prochains blogs.

Vidéos suggérées :

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