第二篇：辅助的时机

正如在我之前的博客中讲到的：“人机关系是指呼吸机辅助的时机（时间关系）和辅助的程度（空间关系）与患者自身努力之间的关系。时间关系与呼吸机辅助和患者吸气努力的同步性相关，这又包括吸气努力与呼吸机辅助同时开始和结束。空间关系指的是患者吸气努力的程度与呼吸机的辅助同步（即患者自身的吸气努力与呼吸机的辅助之间存在一定的比例性）” （邮政1：相称和NAVA水平））。

呼吸机辅助的触发

自从上世纪60年代以来（Gunaratna Brit Med J 1965）患者自身努力与呼吸机辅助的时间关系就或多或少地占据了人机关系的主导地位。需要解决的重要问题包括如何在评估触发呼吸机送气时监测患者自身努力（Ward et al Anesthesiology 1988）；自主呼吸存在时选择哪种通气模式、辅助的水平如何影响触发（Leung et al Am J Respir Crit Care Med 1997）；在呼吸机部分辅助时选择流量还是压力触发（Aslanian et al Am J Respir Crit Care Med 1998)。

对所有的触发而言，均存在过于灵敏的触发导致误触发增多、不敏感的触发导致无效努力增多的可能性。

通过EAdi触发辅助是EAdi的变化或者是升高超过0.5mV时呼吸机辅助开始。EAdi可以反应神经中枢驱动的变化，这是EAdi所特有的。在NAVA模式下，辅助的水平、急性呼吸衰竭的严重程度、镇静的深浅以及漏气的存在几乎不影响触发的准确性。

呼吸机辅助的终止

为了呼吸机辅助的终止能与患者吸气努力的结束同步，引入了流速作为呼吸机辅助终止的指标。但将流速作为辅助终止标准的合理性仍有待验证。

不管早期的（Van de Graff et al Chest 1991）还是最近的（Colombo et al Intensive Care Med 2008， Spahija et al Crit Care Med 2010， Patroniti et al Intensive Care Med 2012）研究均表明，即使将流速作为辅助终止的标准，提升压力支持水平还是会改变潮气量和呼吸频率。而目前临床上仍然在根据呼吸模式的变化来滴定PSV时的呼吸机辅助水平-优先选择呼吸频率更低时的压力支持值。事实上当流速降至某一固定值或是峰流速的固定百分比时，压力支持还在上升期，这势必造成呼吸机辅助终止的延迟-也就是说在神经中枢转入呼气相时仍存在呼吸机的辅助，呼气相延长，从而导致呼吸频率下降，但这尚不足以克服肺脏的动态过膨胀（Younes et al Am Respir Crit Care Med 2002）。另一事实是应用EAdi早期的下降作为呼吸机辅助终止的标准会消除神经呼气相仍存在呼吸机辅助的延迟，继而通过Hering-Breuer反射的“呼气促进原理”避免呼吸频率的降低。

当初始的NAVA水平设置较低时，提升NAVA水平会明显导致呼吸频率的下降和潮气量的升高。如果NAVA水平持续提升，当NAVA提供足够的呼吸辅助时，即便EAdi和患者自身努力持续下降，自主呼吸模式也不会随着NAVA水平的升高而继续变化（Colombo et al Intensive Care Med 2008， Brander et al Chest 2009， Patroniti et al Intensive Care Med 2012)。

抛开压力支持时的辅助终止延迟不谈，呼吸力学的改变也会影响基于流速变化的呼吸机辅助的终止。举例来说，较之限制性通气障碍的患者阻塞性肺疾病的患者辅助延迟更加明显。为了避免辅助终止的延迟和肺的动态过膨胀，在阻塞性肺疾病的患者只好应用更为敏感的流速标准来终止呼吸机辅助（Tassaux et al Am J Respir Crit Care Med 2005， Chiumello et al Crit Care Med 2007）；而对于限制性通气功能障碍的患者为了避免辅助过早终止，只好选择更为不敏感的流速指标（ 即延迟终止 )Chiumello et al Crit Care Med 2003， Mauri et al Intensive Care Med 2013)。

人机关系

传统机械通气模式下的人机关系已经有很多学者通过呼吸机的压力、流速、容量等波形分析深入研究。

大部分波形分析的结果均只发现了人机关系时间上的不同步性：

1. 无效触发，即患者自身的吸气努力没有触发呼吸机送气；
2. 自动触发，即在没有患者自身吸气努力时呼吸机自行送气。

发生无效触发时患者丧失了一次自主呼吸努力获得辅助的机会，而且呼吸频率被错误统计，因此无效触发属于呼吸机缺陷。Thille等学者（Intensive Care Med 2006）的研究结果显示，约有1/4气管插管的患者存在严重的人机不同步，而且这种现象会导致机械通气时间的延长。他们认为“过度辅助”是导致无效触发的原因。DeWit等学者（Crit Care Med 2009）也指出，无效触发在气管插管的患者中发生率高，而且与发病率、机械通气时间正相关。最近有人报道气管插管的创伤患者的人机不同步现象也非常普遍，尽管这并不会导致机械通气和住院时间延长（Branson et al Respir Care 2013)。

过度辅助：这是一个传统机械通气模式下，部分通气辅助时面临的主要问题-呼吸机可能过度辅助，进而消除呼吸驱动，却没有任何的警示（Colombo et al Crit Care Med 2011， Ducharme-Crevier et al Crit Care Res Pract 2013）。倘若对这种未加控制的过度辅助的后果不加留意，那么这种不同步或者说是缺陷就会导致严重的膈肌功能受损（Levine et al N Engl J Med 2008， Jaber et al Am J Respir Crit Care Dis 2011， Grosu et al Chest 2012， Picard et al Am J Respir Crit Care Med 2012）。最近，Delisle等学者（和呼吸护理2013）发现，过度辅助与机械通气患者睡眠时的中枢窒息相关。

舒适：“患者对抗呼吸机”是对不好的人机关系的典型描述，这不只在主观上反应了患者的不舒适（Calderini et al Intensive Care Med 1999），客观上也与大脑皮质的激活有关（de la Oliva et al Intensive Care Med 2012）被关联以不适感，以及与大脑皮质的活化（联Raux et al Anesthesiology 2007）。改善时间和空间上的人机同步性可以提升睡眠质量（Bosma et al Crit Care Med 2007, Delisle et al Ann Intensive Care 2011），但是研究结果不尽一致（Alexpoulou et al Intensive Care Med 2013）。有些研究发现辅助/控制通气较压力支持通气更能改善睡眠（Toublance et al Intensive Care Med 2007， Parthasarathy et al Am J Respir Crit Care 2002）。作者认为压力支持诱发的中枢性窒息可能是导致睡眠障碍的原因之一（Parthasarathy et al Am J Respir Crit Care 2002)。

改善人机关系、控制患者对抗呼吸机的传统方法是镇静（Roberts et al Drugs 2012）。但是镇静剂不仅可以使患者平静，还会影响神经中枢呼吸驱动。De Wit等学者（J Crit Care 2009）的研究表明深度镇静可以成为无效触发的诱因。Vaschetto等学者（Crit Care Med 2013）最近的研究也表明，深度镇静不只可以增加压力支持模式下的无效触发，还可以使NAVA模式下的无效触发增多。深度镇静对机械通气时间、住院时间、死亡率等的影响均已被证实（Roberts et al Drugs 2012）。更令人吃惊的是，研究表明降低镇静深度并早期活动会改善预后（Morandi et al Curr Poin Crit Care 2011， Kress Crit Care Clin 2013）。可以采用每日唤醒试验到停用镇静（Strom和Toft Minerva Anesthesiol 2011)。

因此，人机关系如何正在成为影响重症患者康复的重要环节。

抛开人机不同步的高发生率，针对无创机械通气进行的研究似乎尚未发现人机不同步的明显副作用（Vignaux et al Intensive Care Med 2009）。或许无创机械通气时镇静程度较浅可以解释为什么人机不同步并未导致机械通气时间延长。实际上，那些应用无创机械通气的患者，其气管插管以及再插管的发生率可能随着人机不同步的发生而升高。

人机关系的监测

几种通过直接观察或呼吸机自动监测压力、流速和/或容量波形而发现人机不同步的方法已被报道多年，并且仍在不断总结回顾（Nilsestuen和Hargett Respir Care 2005， Georgopoulos et al Intensive Care Med 2006， Branson Resp Care 2011， Blanch et al Minerva Anestesio 2013）。应该注意到的是，这些方法仅仅适用于严重的人机不同步，而临床医生发现人机不同步的能力是很差的（Colombo et al Crit Care Med 2011）。此外，气动信号也很难探测神经中枢的呼吸驱动（Parthasarathy et al Am J Respir Crit Care Med 2000， Colombo et al Crit Care Med 2011， Sinderby和Beck 人机关系 重症监护医学百科全书 Vincent和Hall Springer 2012， Ducharme-Crevier et al Crit Care Res Pract 2013）。因而确切地讲，气动监测并不能很好的反应人机关系。

波形分析能力测试

Colombo等（2011年在Crit Care Med)。

这个测试共包含43个患者的流速和压力波形，每个波形分析5分钟时间，从中找出“无效努力或无效触发”、“自动触发”和“双触发”。将光标放在你所认为的的人机不同步波形处并双击，然后选择不同步的类型即可。每一个患者的分析均需要耗费一定的时间，因此尽量选择时间允许、不太匆忙的时候进行测试。而且只要“不“点击“存储”按钮，都可以退出程序并在下一次重新进行测试。因此，在按下“存储”按钮之前，一定要保证已经完成了 所有 的分析测试。一旦按下“存储”按钮，你就可以对照EAdi信号确认你的判断是否正确。对那些对机械通气感兴趣的人来说，这是项重要的学习锻炼，因此，请耐心、勤勉地花时间完成这项测试。

请通过下面的衔接开始波形分析：

http://asynchrony.med.unipmn.it

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如何改善人机关系？

既然加深镇静可以加重人机不同步，那么对传统的机械通气方式而言，唯一能够改善人机关系的补救方法就是“明显的降低呼吸机的辅助”（Thille et al Intensive Care Med 2008， Spahija et al Crit Care Med 2010），即使这么做既不能保证人机同步，也不能保证患者在轻镇静状态下可以耐受，甚至也不能保证是否给予了足够的肺泡通气。所有的ICU的呼吸机，其吸气相的压力、压力上升时间、辅助触发、辅助终止都是可以调节的，但是因为缺乏对人机不同步现象的监测，所有的调节都变得主观。我敢说，制造商默认的出厂设置是最常用的。

许多的研究均表明NAVA模式无论在有创还是无创机械通气方式下可以改善所有年龄层患者的人机关系。研究实在太多，我这里就不再一一列举（可以查阅PubMed）。我将在以后的博客中具体讨论NAVA模式的优点。

推荐视频：

http://www.ventquest.ca/conferencevideos/meetingpoint2012/meetingpoint-2012-patient-ventilator-asynchrony-how-to-monitor-dr-paolo-navalesi/

http://www.ventquest.ca/conferencevideos/meetingpoint2012/meetingpoint-2012-niv-helmet-dr-paolo-navalesi/

http://www.ventquest.ca/conferencevideos/meetingpoint2012/meetingpoint-2012-asynchrony-in-adult-patients-dr-lise-piquilloud/

http://www.ventquest.ca/conferencevideos/meetingpoint2012/meetingpoint-2012-asynchrony-in-infants-dr-merja-alander/

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