Post 2: Timing of assist

Wie in meinem vorherigen Blog erwähnt auf Patienten Ventilator Interaktion: "Patienten Ventilator Interaktion hat in der Regel zwei Dimensionen: Timing der Assist (zeitliche Interaktion) und den Umfang der Unterstützung (Interaktion im Raum), sowohl in Bezug auf Patienten bemühen. Zeitliche Interaktion bezieht sich auf Synchronisierung der Assist Lieferung an inspiratorische Aufwand (d.h. im Idealfall einen gleichzeitigen Start und Beendigung von inspiratorischen Aufwand und Assist). Interaktion im Raum bezieht sich auf Synchronisierung Patienten inspiratorische Bemühungen um die Größenordnung der Ventilator unterstützen (d.h. Proportionalität zwischen inspiratorische Aufwand und Umfang der Assist)." (Post 1: Verhältnismäßigkeit und NAVA Ebene).

Auslösen unterstützen

Das zeitliche Zusammenspiel von Patienten bemühen und Assist Lieferung hat das Thema auf Patienten-Ventilator Interaktion seit den 1960er Jahren (mehr oder weniger dominiert.Gunaratna Brit Med J 1965). Wichtige Fragen zu stellen, bei der Bewertung bei pneumatischen Modi auslösen ist wie zu überwachen Patienten Aufwand (Ward Et al. Anästhesiologie 1988), welcher Modus für Spontanatmung, verwenden wie funktioniert das Niveau der Assist Affekt auszulösen ()Leung Et Al bin J Respir Crit Care Med 1997), und ob Fluss oder Druck auslösen für teilweise ventilatorischen unterstützen ()Aslanian Et al. bin J Respir Crit Care Med 1998).

Angeboren, alle auszulösen, ist, dass ein empfindlicher Trigger Ergebnisse in erhöhtes Risiko für Auto-Triggerung und unempfindlicher Trigger führt zu erhöhte Wahrscheinlichkeit von unwirksamen Anstrengungen.

Auslösung von Assist mit EAdi basiert auf einer EAdi Durchbiegung/Erhöhung in der Regel 0,5 mV. Überwachung der neuronalen Aufwand steckt die EAdi und NAVA, das Maß an Unterstützung, die Schwere des ARF, Sedierung, und Lecks haben wenig Einfluss auf die Genauigkeit der Auslöser.

Radfahren-off unterstützen

Die Umsetzung des Flusses Zyklus Start Assist wurde eingeführt, um die Beendigung der Unterstützung bis zum Ende des geduldigen Bemühung synchronisiert werden können. Die Beweggründe für die Einführung von Strömung, Assist zu beenden wurde meines Wissens noch nie gestellt.

Zahlreiche Studien – früh)Van de Graff Et al. Brust 1991) sowie den letzten Arbeit ()Colombo Et al. Intensive Care Med 2008. Spahija Et al. Crit Care med 2010. Patroniti Et Al Intensive Care Med 2012) – hat gezeigt, dass höhere Druckstufen Unterstützung ändert Tidalvolumen und Atemfrequenz beim Durchfluss als der Radsport-off-Algorithmus. Klinisch diese Veränderungen in der Atemmuster wurden und noch werden verwendet, um Assist Level in Druckunterstützung – niedriger Atemfrequenz bevorzugt zu titrieren. Es ist eine Tatsache, dass die Strömung zurück auf einen festen Wert oder auf einen Prozentsatz von ihren Höhepunkt mit zunehmender Druckunterstützung verzögert wird. Es ist auch eine Tatsache, die Radfahren Start verzögert – d.h. eine Verlängerung der Assist in die neuronale Ausatmung verlängert die Ausatmung Periode und senkt so Atemfrequenz aber möglicherweise nicht vollständig kompensieren () dynamische hyperinflationYounes Et al. bin Respir Crit Care Med 2002). Eine weitere Tatsache ist, dass mit den frühen Niedergang in EAdi Zyklus Start Assist die Verlängerung der Assist in die neuronale Ausatmung beseitigt, und vermeidet so die Atemfrequenz deprimierend Stimulation über den Hering-Breuer "exspiratorischen Förderung" Reflex.

Wenn NAVA zunächst niedrig sind, erhöhen die NAVA Lautstärke erhöhen und in der Regel reduzierte Atemfrequenz führen. Mit Zunahme der NAVA Ebene sobald NAVA ausreichend zu unterstützen, bietet ändert das Atemmuster mit weiter erhöhter, sich nicht obwohl EAdi und geduldigen Bemühungen weiterhin verringern)Colombo Et al. Intensive Care Med 2008. Brander Et al. Brust 2009. Patroniti Et Al Intensive Care Med 2012).

Abgesehen von der verzögerten Radfahren-off mit zunehmender Druckunterstützung (Fluss-Gefahren), wirken sich Änderungen in der Atemwege Mechanik der Radsport-off mit Flow basierten Algorithmen. Zum Beispiel müssen Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen eine verzögerte Beendigung der Unterstützung im Vergleich zu denen mit eine restriktive Atemwegserkrankung. Um eine verzögerte Beendigung der Assist und dynamische Hyperinflation zu vermeiden, sind Empfehlungen, ein empfindlicher Fluss Radfahren-off Kriterien bei obstruktiven Patienten (Tassaux Et Al bin J Respir Crit Care Med 2005. Chiumello Et Al Crit Care Med 2007). Zur Vermeidung von vorzeitiger Beendigung der unterstützen ein unempfindlicher Fluss Radfahren-off Kriterien (d.h. später Radfahren / aus) wurde empfohlen in restriktiven Patienten)Chiumello Et Al Crit Care Med 2003. Mauri Et al. Intensive Care Med 2013).

Patient-Interaktion Ventilator

Patienten-Ventilator Interaktion während Pneumatische Ansteuerung der konventionellen Formen der Unterstützung wurde ausgiebig untersucht mithilfe von so genannten Wellenform-Analyse, d.h. Überwachung Druck-Fluss-Volumen-Kurven auf den Ventilator.

Die meisten Studien der Wellenform-Analyse, zeitliche Asynchronie Berichte zur Erkennung von zu erkennen;

1. unwirksame auslösen, d.h. Atem Versuche des Patienten, die nicht mit Assist belohnt werden und
2. Auto ausgelöst zu unterstützen, d. h. Assist wird in Abwesenheit des Patienten inspiratorische Aufwand geliefert.

Unwirksam ist ein Fehlerzustand des Ventilators da es (a) der Patient einen Atem und (b) Bericht fehlerhafte Angaben der Atemfrequenz des Patienten vorenthalten wird. Thille Et Al)Intensive Care Med 2006) hat gezeigt, dass ein Viertel der intubierten Patienten schwere Asynchronie hatten und damit längere Zeit der Beatmung verbunden war. Sie abgezogen, die "übermäßige Beistand" war ein Grund für unwirksam auslösen. DeWit Et Al)Crit Care Med 2009) zeigte hohen Inzidenz von unwirksam Auslösung bei intubierten Patienten und eine Assoziation zu erhöhter Morbidität, längere Dauer der mechanischen Beatmung. Asynchronie wurde kürzlich als bei intubierten Trauma-Patienten berichtet, wenn auch längere Dauer der Lüftung und Krankenhausaufenthalte (nicht zugeordnetBranson Et al. Respir Pflege 2013).

Übermäßige Assist: ein großes Problem mit herkömmlichen Modi teilweise ventilatorischen Assist ist, dass sie können übermäßige Assist – Abschaffung der Atemantrieb – ohne Warnung ()Colombo Et al. Crit Care Med 2011. Ducharme Crevier Et al. Crit Care Res Pract 2013). Ist dies eine Asynchronie oder eine Störung besprochen werden kann, führen unabhängig davon die Folgen von "unkontrollierte" übermäßige Assist schwerwiegende Beeinträchtigung des Membran-Funktion (Levine Et al. N Engl J Med 2008. Jaber Et Al bin J Respir Crit Care Dis 2011. Grosu Et al. Brust 2012. Picard Et Al Am J Respir Crit Care Med 2012). Vor kurzem, Delisle Et Al)Respir Pflege 2013) zentrale Apnoen während des Schlafes in mechanisch beatmeten Patienten übermäßigen Assist zugeordnet.

Komfort: "Patienten-Kampf gegen das Beatmungsgerät" – eine typische Beschreibung der armen Patienten Ventilator Interaktion – hat beides subjektiv ()Calderini Et al. Intensive Care Med 1999) und Objektiv ()De La Oliva Et al. Intensive Care Med 2012) wurde mit Unbehagen verbunden sowie Aktivierung (Großhirnrinde zugeordnetRaux Et al. Anästhesiologie 2007). Verbesserte zeitliche und räumliche Synchronität kann im Vergleich zu Druckunterstützung (Bosma Et al. Crit Care Med 2007, Delisle Et al. Ann Intensivpflege 2011), aber die Ergebnisse sind inkonsistent (Schlafqualität verbessernAlexopoulou Et al. Intensive Care Med 2013). In einigen Studien unterstützen Steuerung Lüftung nachweislich besseren Schlaf im Vergleich zum Druck () UnterstützungToublanc Et al. Intensive Care Med 2007. Parthasarathy Et al. bin J Respir Crit Care 2002). Autoren vermuten, dass Schlafstörungen durch zentrale Apnoe induziert durch Druckunterstützung () eine Rolle gespielt haben magParthasarathy Et al. bin J Respir Crit Care 2002).

Die herkömmlichen klinischen Ansatz zur Steuerung eines Patienten kämpfen das Beatmungsgerät (d.h. verwalten armen Patienten Ventilator Interaktion) ist von Sedierung (Roberts Et al. Drogen 2012). Sedierung wirkt nicht nur beruhigend, der Patient, sondern auch den Atemantrieb. De Wit Et Al)J Crit Care 2009) hat gezeigt, dass tiefer Sedierung ein Prädiktor für unwirksam auslösen ist. Vaschetto Et Al)Crit Care Med 2013) vor kurzem zeigte, dass tiefer Sedierung unwirksam auslösen erhöht, während Druckunterstützung, aber nicht während NAVA. Die Auswirkungen der hohen Sedierung, einschließlich: Dauer auf mechanische Lüftung, Krankenhausaufenthalt und Mortalität, wurde demonstriert und diskutiert ()Roberts Et al. Drogen 2012). Neuartige Ansätze zur Verbesserung der Ergebnisse enthält weniger Sedierung und frühe Mobilisierung (Morandi Et al. Curr Meinungen Crit Care 2011. Kress Crit Care Clin 2013). Die Ansätze reichen aus täglichen Aufwach Studien, keine Sedierung (Strom & Toft Minerva Anestesiol 2011).

Daher immer Patienten-Ventilator Interaktion eine wichtige Verbindung in das Zahnrad für Sanierung Patienten in der Intensivmedizin.

Trotz sehr hoher Prävalenz Asynchronie: Studien der nicht-invasiven Beatmung haben negative Auswirkungen der Ungleichzeitigkeit (nicht berichtetVIGNAUX Et al. Intensive Care Med 2009). Um zu spekulieren, kann weniger Sedierung während der nicht-invasiven Beatmung erklären warum Dauer der Beatmung nicht zu schwere Asynchronie zusammenhängt. In der Tat können nachteilige Faktoren wie Intubation oder erneute Intubation mit Asynchronie in nicht-invasiv beatmeten Patienten eher zunehmen.

Nachweis von Patient und Beatmungsgerät Interaktion

Während vielen Jahren und immer wieder in () Bewertungen zusammengefasst wurden mehrere Methoden, um visuell oder automatisch erkennen Patienten-Ventilator Asynchronie auf Druck, Durchfluss und/oder Volumen Wellenformen gemeldet.Nilsestuen & Hargett Respir Pflege 2005. Georgopoulos Et al. Intensive Care Med 2006. Branson Resp Pflege 2011. Blanchieren Sie Et al. Minerva Anestesiol 2013). Es sei darauf hingewiesen, dass diese Methoden vor allem auf schweren Asynchronien beziehen und Kliniker geringe Fähigkeit haben, die Asynchronien (zu erkennenColombo Et al. Crit Care Med 2011). Darüber hinaus sind pneumatische Signale Armen Detektoren der neuronalen Atemantrieb (Parthasarathy Et Al bin J Respir Crit Care Med 2000. Colombo Et al. Crit Care Med 2011, Sinderby & Beck Patienten-Beatmungs Wechselwirkungen, Encyclopedia of Intensive Care Medicine Eds. Vincent & Hall, Springer 2012, Ducharme Crevier Et al. Crit Care Res Pract 2013). In der Tat erlaubt die pneumatische Überwachung keine Bestätigung des Patienten-Ventilator Synchronität.

Testen Sie Ihre Fähigkeiten in der Wellenformanalyse

Testen Sie Ihre Fähigkeiten in Wellenform-Analyse können Sie den gleichen Test der Wellenform-Analyse durchführen, die veröffentlicht wurde, von Colombo Et al. (Crit Care Med 2011).

Der Test enthält 43 Beispiele für Durchfluss und Druck, jede 5 Minuten Dauer, mechanisch beatmeten Patienten, wo Sie erkennen können, "Verkennung Anstrengungen (Triggerung)", "Auto-Triggerung" und "Double-Triggerung". Platzieren Sie den Cursor einfach über jedes Asynchronie Ereignis, das Sie erkennen – Doppelklick – und wählen Sie die Art der Ungleichzeitigkeit, die Sie erkannt. Da die Analyse der Patienten jeweils einige Zeit dauert, stellen Sie sicher, dies zu tun, wenn Sie nicht in Eile sind. Kann man ein Thema zur Zeit und Sie können verlassen und wieder in jeder Analyse, solange Sie tun"NICHT"drücken Sie die Schaltfläche"Speichern". Da die Schaltfläche "Speichern" die Analyse schließen wird, Bitte stellen Sie sicher, dass Sie nicht die Schaltfläche "Speichern" treffen, es sei denn, Sie sind sicher, dass Sie gefunden ALL Asynchronien und sind bereit, die Übung zu beenden. Wenn Sie "Speichern" drücken, werden Sie in der Lage, Ihre Ergebnisse gegenüber dem EAdi Signal bestätigen. Dies ist eine wichtige Erfahrung für die Interessenten in der mechanischen Beatmung, so bitte nehmen Sie sich Zeit, seien Sie geduldig und versuchen, alle Fälle fleißig zu beenden.

Starten der Wellenform-Analysen-Test finden Sie unter:

http://Asynchrony.med.Unipmn.it

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Wie Patienten-Ventilator-Interaktion zu verbessern?

Als zunehmende Sedierung Asynchronie verschlechtert, ist das einzige konsequent gemeldete Mittel zur Verbesserung der Patienten-Ventilator Interaktion auf herkömmlichen Ventilator Modi "deutlich reduzieren ventilatorischen Assist")Thille Et al. Intensive Care Med 2008. Spahija Et al. Crit Care med 2010), obwohl dies nicht synchron gewährleistet, noch es durch den Patienten ohne hohe Sedierung toleriert werden kann und alveolären Belüftung zu gewährleisten. Anpassungen der inspiratorische Druck Zeit, Druck Anstiegszeit, Trigger und Radfahren-off Algorithmen stehen auf allen ICU-Ventilatoren, jedoch fehlen einer angemessenen Dys-Synchrony Überwachung nutzt ihre subjektiven und wage ich vielleicht darauf hin, dass die Hersteller-Standardeinstellungen werden am häufigsten verwendet.

Viele Studien, zu zahlreich aufgelistet werden (PubMed-Suche), hat gezeigt, dass NAVA Patienten-Ventilator Interaktion während der invasiven und nichtinvasiven ventilatorischen Assist in allen Altersgruppen verbessert. Details der Vorteile werden in zukünftigen Blogs besprochen werden.

Empfohlene Videos:

http://www.ventquest.ca/conferencevideos/meetingpoint2012/meetingpoint-2012-patient-ventilator-asynchrony-how-to-monitor-dr-paolo-navalesi/

http://www.ventquest.ca/conferencevideos/meetingpoint2012/meetingpoint-2012-niv-helmet-dr-paolo-navalesi/

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