Introduktion
Radboud University Nijmegen Medical center är ett 1000-bäddars universitetssjukhus med 35-bädd vuxen ICU. Våra ICU erbjuder ett brett spektrum av ICU vård inklusive neuro-ICU, medicinsk och kirurgisk ICU, hjärt ICU, extrakorporeal CO2 borttagning, ECMO, kompetens center för svårt avvänjning från mekanisk ventilation och innovativa tidig mobilisering service för ICU patienter. Forskningsområden inkluderar sepsis, mekanisk ventilation och respiratoriska muskelfunktion. Alla ICU rum är utrustade med en Servo-i ventilator (Maquet Critical Care). Andra tillgängliga ventilatorer innehåller BiPAP visionen (Philips Respironics) för noninvasiv ventilation och Hamilton Galileo ventilatorn.
Skäl att börja använda NAVA i vårt ICU
Under kliniska ronder märkt jag ofta att patienter på tryckunderstödd ventilation (PSV) var ofta i communityn med ventilatorn. Detta kunde härledas från flöde-volym – tryckkurvor på ventilatorn, men mer ofta när man har en närmare titt på patienten. Några av patienterna verkade obehagligt under PSV. Många hade bortkastade ansträngningar, fördröjd cykling av eller otillräcklig lossning av de respiratoriska musklerna (användning av tillbehöret muskler). I vissa fall ändra ventilatorns inställningar, såsom nivån av PS eller cykel av kriteriet bättre komfort. I många andra patienter var öka sedering det enda sättet att förbättra patientens komfort. När vi först hörde om NAVA var vi entusiastisk över dess principer, i synnerhet det faktum att ventilatorn kommunicerar direkt med patienten inspiratorisk muskler, möjliggör bättre synkronisering mellan patient och ventilator.
Dessutom är möjligheten att leverera proportionell assist meningsfullt för oss. Slutligen var vi medvetna om att Edi katetern skulle vara ett idealiskt verktyg för att övervaka inspiratorisk muskelfunktion, även när patienter var ventilerade i andra lägen än NAVA. Vi insåg att detta var den första riktiga förbättringen i mekanisk ventilation i en lång tid.
Genomförande NAVA
Våra ICU består av 4 olika enheter. Vi startade NAVA genomförandet i en enhet (medicinsk IVA) att säkerställa att tekniken fungerade som det var utlovat. Först organiserades undervisning sessioner med hjälp av en Maquet Critical Care representant i vårt sjukhus. Separata sessioner organiserades för sjuksköterskor och läkare. Efter dessa undervisning sessioner organiserades ytterligare utbildning för tre sjuksköterskor och tre läkare (”super användare”). De super användarna var tillgänglig för frågor från de andra kollegorna. Dessutom i det första året NAVA användes, skulle en super användare besöka alla patienter på NAVA dagligen. Detta garanteras optimal ventilatorns inställningar, och dessutom tid för vissa sängkanten undervisning. När super användare inte kunde besvara en viss fråga, kontaktades Maquet representant. Minneskort för Servo-i var tillgängliga för spara skärmdumpar för senare diskussion och undervisning.
På den tiden inga specifika protokoll för användning av NAVA fanns tillgängliga, så vi bestämde oss att skriva vår egen (se nedan).
I de första veckorna av inställningen op NAVA beslutade vi att börja med patienter som skulle vara en ”lite förlåtande”, såsom patienter svårt att avvänja från mekanisk ventilation. Nu när laget är mycket mer erfarna, kan mycket mer komplexa patienter hanteras effektivt NAVA (Akut exacerbation av kol, ARDS). Efter några månader genomfördes dessutom NAVA i våra andra ICU enheter samt.
Häck
Det praktiska genomförandet av NAVA har inte varit ett stort problem, men det tog lite tid att säkerställa att hela laget fått en tillräcklig nivå av erfarenhet. Utbildningar som anordnas av superanvändare upprepades vid behov. Katetrar och positionering har verkligen inte varit ett problem, så länge instruktionerna från tillverkaren var följs. Som vi var bland de tidigaste NAVA-användarna i daglig klinisk vård hade vissa hinder som måste övervinnas när det gäller inställningarna på ventilatorn. Första hindret var avgörande hur du ställer in nivån NAVA. Vi började använda protokollet publiceras av Brander och kollegor (bröstet, 2009). Även fysiologiska grunden för detta NAVA titrering protokoll är uppenbart, är det tidskrävande i daglig praxis. Dessutom i en hel del patienter kunde vi inte hitta en verklig platå. Eftersom vi var övertygade om att ett protokoll som är så enkla som möjligt skulle öka risken för framgångsrikt genomförande, vi använde den ”overlay fönster teknik”, som innebär att visning av en dedikerad fönster där förutspådde NAVA trycket är överlagrat på toppen av den tryckvågform under en konventionell läge. Därefter minskas NAVA den minst två gånger dagligen baserat på patientens komfort.
Till en början verkade det svårare för sjuksköterskor och läkare att avgöra när patienten var redo att börja avvänjas medan på NAVA. Vi var tvungna att utveckla en ' kliniska känsla ”(och förståelse!) vilken låg nivå av support är under NAVA. Igen har vi beslutat att hålla det så enkelt som möjligt. Som vi skulle göra i PSV, när PEEP och Fi, o2 nådde vissa nivåer, kommer en snabb ytlig andning index att fastställas. Om < 105, patienten fortsätter till en T-röret rättegång och när framgångsrika extubering kommer att följa. När du implementerar NAVA är det mycket viktigt att ha en avvänjning protokoll (som det är med PSV), annars människor kan ta längre tid innan du initierar en avvänjning rättegång. Även om jag är övertygad om att i framtiden nya parametrar / index (dvs. neuroventilatory effektivitet) kan bidra till att erkända patienter redo att börja avvänjas, för nu har vi valt att hålla det så enkelt som möjligt i daglig klinisk vård (snabb ytlig andning index och T-rör Trial).
Ett annat hinder var det faktum att andas (sett neutralt från Edi vågformen) verkade mer kaotisk än vad vi var vana vid att från bara observerar tryck och flöde vågformer. Tidalvolymen variationen var högre större och respiratorisk frekvens. Det var viktigt att förklara för kollegerna att detta är en mer fysiologisk andningsmönster än de mönster som observerats med PSV. Dessutom bör det hållas i minnet att neurala andningsfrekvensen var hög på PSV liksom, men ventilatorn visas var lägre på grund av bortkastade ansträngningar.
Slutligen bör det erkännas att hos vissa patienter NAVA inte är det optimala ventilator-läget. Exempel inkluderar patienter med extremt hög respiratorisk drive (svår respiratorisk acidos) och hos patienter med akut förändring i diafragma position, dvs på grund av atelektas eller pneumonectomy som detta resulterar i kontinuerlig membran muskelaktivering (tonic aktivitet). När det gäller hög respiratorisk drive, ska man hålla i åtanke att hög topp inspiratorisk trycket kan utveckla. Lämpliga är larmnivåer för dessa patienter som är mycket viktigt.
Fördelar
Efter 2 år är NAVA en del av rutinmässig klinisk vård i vår enhet. Alla sjuksköterskor och läkare har utbildats och har en tillräcklig nivå av förståelse att välja lämpliga patienter, initiera och titrera NAVA och lösa problem. Vi är övertygade om att särskilda patientgrupper optimal synkronisering mellan kliniska nyttan (särskilt Akut exacerbation av kol, svår membran svaghet). Men minst lika viktigt är att ett värdefullt verktyg för övervakning av respiratoriska muskler med genomförandet av NAVA har blivit tillgängliga. Med Edi katetern kan svår communityn identifieras enkelt i andra lägen än NAVA såsom under PSV eller CMV. Men Edi signal kan användas för hjälp med beslut om att ställa cykeln av kriteriet med PSV eller inspiration tid i kontrollerad ventilation. Över assist är vanligt under PSV, och svåra att upptäcka med hjälp av endast tryck / flöde tracings. Dock är det mycket lätt att upptäcka med den Edi, möjliggör optimal utlösning av PS nivån. Slutligen, Edi signalen kan användas för att titrera NMBAS i svår ARDS. I stället för kontinuerlig dropp tillhandahåller vi bolus på basen av återkomst av Edi signalen. Detta förhindrar att överdosera av Anafylaxi.
Slutsats
I vår nuvarande praxis anses en Edi-kateter hos svårt att avvänja från mekanisk ventilation, patienter med obstruktiv lungsjukdom eller svår ARDS. Med Edi katetern, en patient kan ventileras i NAVA-läge, men minst lika viktigt ett värdefullt verktyg för att övervaka aktivitet av membranet har blivit tillgängliga i klinisk användning (se även vårt senaste kritiska hand perspektiv, Am J Respir Crit Care Med 1 januari, 2013). Enligt min mening är detta lika viktigt som mekanisk ventilation och kritisk sjukdom har djupgående effekter på andningsmuskulaturen. Övervakning av dess aktivitet kan hjälpa läkaren att optimera ventilatorns inställningar.