Post 2: Tidpunkt för att hjälpa

Som nämnts i min tidigare blogg om patientens ventilatorinteraktion: "Patientens ventilatorinteraktion har generellt två dimensioner: timing av assistans (temporär interaktion) och storleken på assistans (interaktion i rummet), båda i relation till patientens ansträngning. Temporell interaktion relaterar till synkronisering av assistansleverans till inandningsansträngning (dvs. idealiskt en samtidig start och avslutning av inandningsansträngning och assistans). Interaktion i rymden relaterar till synkronisering av patientens inandningsansträngning med storleken på ventilatorassistans (dvs proportionalitet mellan inandningsansträngning och storleken på assistans). (Inlägg 1: Proportionalitet och NAVA-nivå).

Trigg bistå

Den tidsmässiga interaktionen mellan patientansträngning och assisterande leverans har mer eller mindre dominerat ämnet om patient-ventilator interaktion sedan 1960-talet (Gunaratna Brit Med J 1965). Viktiga frågor att ställa när man utvärderar triggning under pneumatiska lägen är hur man övervakar patientens ansträngning (Ward et al Anesthesiology 1988), vilket läge man ska använda för spontan andning, hur påverkar nivån av assistans triggningen (Leung et al Am J Respir Crit Care Med 1997), och om man ska använda flödes- eller tryckutlösning för partiell ventilationshjälp (Aslanian et al Am J Respir Crit Care Med 1998).

Inneboende i all triggning är att en känsligare trigger ger ökad risk för autotrigger och en mindre känslig trigger ger ökad sannolikhet för ineffektiva ansträngningar.

Triggning av assist med EAdi baseras på en EAdi-avböjning/ökning typiskt 0,5 mV. Övervakning av neurala ansträngningar är inneboende för EAdi och i NAVA har nivån på assistans, svårighetsgraden av ARF, sedering och läckor liten inverkan på triggernoggrannheten.

Cykel-off bistå

Implementeringen av assistans flöde till cykel-av introducerades för att tillåta avslutning av assisten att synkroniseras till slutet av patientansträngningen. Skälen bakom införandet av flöde för att avsluta assist har såvitt jag vet aldrig tillhandahållits.

Många studier – tidiga (Van de Graff et al Chest 1991) samt senaste arbete (Colombo et al Intensive Care Med 2008, Spahija et al Crit Care med 2010, Patroniti et al Intensive Care Med 2012) – har visat att ökade tryckstödsnivåer förändrar både tidalvolym och andningsfrekvens när man använder flöde som cykling-off-algoritm. Kliniskt har dessa förändringar i andningsmönstret använts och används fortfarande för att titrera hjälpnivåer vid tryckstöd – lägre andningsfrekvens är att föredra. Det är ett faktum att flödets återgång till ett fast värde eller till en procentandel av dess topp fördröjs med ökande tryckstöd. Det är också ett faktum att fördröjd cykling – det vill säga en förlängning av assisten till neural utandning förlänger utandningsperioden och därmed sänker andningsfrekvensen men kanske inte helt kompenserar för dynamisk hyperinflation (Younes et al Am Respir Crit Care Med 2002). Ett annat faktum är att användningen av den tidiga nedgången av EAdi för att cykla av assist eliminerar förlängningen av assist till neural utandning, och undviker därmed den andningsfrekvensnedsättande stimuleringen via Hering Breuers "expirationsfrämjande" reflex.

När NAVA-nivåerna initialt är låga, resulterar en ökning av NAVA-nivån vanligtvis i minskad andningsfrekvens och ökad volym. Med fortsatt ökning av NAVA-nivån, så snart NAVA ger tillräcklig assistans, kommer andningsmönstret inte att förändras med ytterligare ökade nivåer, även om EAdi och patienternas ansträngningar kommer att fortsätta att minska (Colombo et al Intensive Care Med 2008, Brander et al Chest 2009, Patroniti et al Intensive Care Med 2012).

Förutom den fördröjda avkopplingen med ökande (flödescykel) tryckstöd, kommer förändringar i andningsmekaniken att påverka avkopplingen med flödesbaserade algoritmer. Till exempel kommer patienter med obstruktiva lungsjukdomar att ha en fördröjd avslutning av assistansen i förhållande till de med en restriktiv andningsstörning. För att undvika ett försenat avbrott av assistans och dynamisk hyperinflation är rekommendationer att använda ett mer känsligt flödesavbrottskriterier hos obstruktiva patienter (Tassaux et al Am J Respir Crit Care Med 2005, Chiumello et al Crit Care Med 2007). För att undvika för tidig avslutning av hjälp ett mindre känsligt flöde cykling-off kriterier (dvs. senare cykling) har rekommenderats till restriktiva patienter (Chiumello et al Crit Care Med 2003, Mauri et al Intensive Care Med 2013).

Patient-ventilator interaktion

Patient-ventilator-interaktion under pneumatisk triggning av konventionella assistanslägen har studerats omfattande genom att använda så kallad vågformsanalys, d.v.s. övervakning av tryck-flöde-volymspåren på ventilatorn.

De flesta studier av vågformsanalys för att upptäcka temporal asynkron rapporter om detektering av;

1. ineffektiv triggning, d.v.s. andningsförsök av patienten som inte belönas med assist och
2. autoutlöst assistans, dvs assisten levereras i frånvaro av patientens inandningsansträngning.

Ineffektiv triggning är ett feltillstånd hos ventilatorn eftersom det a) berövar patienten andningen och b) rapporterar felaktig information om patientens andningsfrekvens. Thille et al (Intensivvårdsmedicin 2006) visade att en fjärdedel av de intuberade patienterna hade allvarlig asynkroni och detta var associerat med förlängd tid av mekanisk ventilation. De drog av att "överdriven assistans" var en orsak till ineffektiv utlösning. DeWit et al (Crit Care Med 2009) visade hög förekomst av ineffektiv triggning hos intuberade patienter och ett samband med ökad sjuklighet, längre varaktighet av mekanisk ventilation. Asynkroni rapporterades nyligen som vanligt hos intuberade traumapatienter, om än inte associerat med förlängd ventilation och sjukhusvistelse (Branson et al Respir Care 2013).

Överdriven assistans: Ett stort problem med konventionella lägen för partiell andningshjälp är att de kan ge överdriven assistans – vilket tar bort andningsdriften – utan förvarning (Colombo et al Crit Care Med 2011, Ducharme-Crevier et al Crit Care Res Pract 2013). Om detta är en asynkron eller ett fel kan diskuteras, oavsett konsekvenserna av "okontrollerad" överdriven assistans kan resultera i allvarlig försämring av membranets funktion (Levine et al N Engl J Med 2008, Jaber et al Am J Respir Crit Care Dis 2011, Grosu et al Chest 2012, Picard et al Am J Respir Crit Care Med 2012). Nyligen har Delisle et al (Respirvård 2013) associerad överdriven hjälp med centrala apnéer under sömn hos mekaniskt ventilerade patienter.

Comfort: "Patient-fighting the ventilator" - en typisk beskrivning av dålig patientventilatorinteraktion - har både subjektivt (Calderini et al Intensive Care Med 1999) och objektivt (de la Oliva et al Intensive Care Med 2012) förknippats med obehag såväl som förknippat med cerebral cortexaktivering (Raux et al Anesthesiology 2007). Förbättrad tids- och rumssynkronisering kan förbättra sömnkvaliteten jämfört med tryckstöd (Bosma et al Crit Care Med 2007, Delisle et al Ann Intensive Care 2011) men resultaten är inkonsekventa (Alexopoulou et al Intensive Care Med 2013). I vissa studier har assisterande kontrollventilation visat sig förbättra sömnen jämfört med tryckstöd (Toublanc et al Intensive Care Med 2007, Parthasarathy et al Am J Respir Crit Care 2002). Författare föreslog att sömnstörningar på grund av central apné inducerad av tryckstöd kan ha spelat en roll (Parthasarathy et al Am J Respir Crit Care 2002).

Det konventionella kliniska tillvägagångssättet för att kontrollera en patient som kämpar mot ventilatorn (d.v.s. hantera dålig patientventilatorinteraktion) är genom sedering (Roberts et al Drugs 2012). Sedation har effekten att inte bara lugna patienten utan också andningsdriften. De Wit et al (J Crit Care 2009) visade att djupare sedering är en prediktor för ineffektiv triggning. Vaschetto et al (Crit Care Med 2013) visade nyligen att djup sedering ökar ineffektiv triggning under tryckstöd, men inte under NAVA. Effekten av hög sedering, inklusive: varaktighet på mekanisk ventilation, sjukhusvistelse och dödlighet, har demonstrerats och diskuterats (Roberts et al Drugs 2012). Nya metoder för att förbättra resultatet inkluderar minskad sedering och tidig mobilisering (Morandi et al Curr Opin Crit Care 2011, Kress Crit Care Clin 2013). Tillvägagångssätt sträcker sig från dagliga uppvakningsförsök till ingen sedering (Strom & Toft Minerva Anestesiol 2011).

Därför blir patient-ventilator interaktion en avgörande länk i kugghjulet för att rehabilitera patienter inom intensivvården.

Trots mycket hög prevalens av asynkroni: studier av icke-invasiv ventilation har inte rapporterat negativa effekter av asynkroni (Vignaux et al Intensive Care Med 2009). För att spekulera kan mindre sedering under icke-invasiv ventilation förklara varför varaktigheten av mekanisk ventilation inte är relaterad till svårighetsgraden av asynkroni. Faktum är att negativa faktorer som intubation eller re-intubation snarare kan öka med asynkroni hos patienter som inte är invasivt ventilerade.

Upptäckt av patient ventilator interaktion

Flera metoder för att visuellt eller automatiskt upptäcka patient-ventilator asynkron i tryck-, flödes- och/eller volymvågformer har rapporterats under många år och upprepade gånger sammanfattats i recensioner (Nilsestuen & Hargett Respir Care 2005, Georgopoulos et al Intensivvård Med 2006, Branson Resp Care 2011, Blanch et al Minerva Anestesiol 2013). Det bör noteras att dessa metoder huvudsakligen hänför sig till allvarliga asynkronier och att kliniker har låg förmåga att känna igen asynkronerna (Colombo et al Crit Care Med 2011). Dessutom är pneumatiska signaler dåliga detektorer av neural andningsdrift (Parthasarathy et al Am J Respir Crit Care Med 2000, Colombo et al Crit Care Med 2011, Sinderby & Beck patient-ventilator-interaktioner, Encyclopedia of Intensive Care Medicine Eds. Vincent & Hall, Springer 2012, Ducharme-Crevier et al Crit Care Res Pract 2013). Faktum är att pneumatisk övervakning inte tillåter bekräftelse av synkroni för patientventilatorer.

Testa dina kunskaper i analys vågform

För att testa dina färdigheter i vågformsanalys kan du utföra samma test av vågformsanalys som publicerades av Colombo et al (Crit Care Med 2011).

Testet ger 43 exempel på flöde och tryck, var och en av 5 minuters varaktighet, hos mekaniskt ventilerade patienter, där du kan upptäcka "ineffektiva ansträngningar (utlösande)", "auto-triggering" och "dubbel triggering". Placera bara markören över varje asynkronhändelse som du upptäcker-dubbelklicka-och välj vilken typ av asynkroni du upptäckte. Eftersom analysen av varje patientfall tar lite tid, se till att göra detta när du inte har bråttom. Du kan göra ett ämne vid den tiden och du kan gå ut och ange alla analyser så länge du gör “INTE" tryck på "SPARA"-knappen. Eftersom "Spara"-knappen stänger analysen, se till att du inte trycker på "Spara"-knappen om du inte är säker på att du hittade ALLA asynkroner och är redo att avsluta övningen. När du trycker på "SPARA" kommer du att kunna bekräfta dina resultat mot EAdi-signalen. Detta är en viktig inlärningserfarenhet för den person som är intresserad av mekanisk ventilation, så ta god tid på dig, ha tålamod och försök att avsluta alla fall noggrant.

För att starta vågformsanalystestet gå till:

http://asynchrony.med.unipmn.it

Registrera dig och njut!

Hur förbättrar man interaktionen mellan patient och ventilation?

Eftersom ökande sedering förvärrar asynkroniteten, är den enda konsekvent rapporterade åtgärden för att förbättra patient-ventilator-interaktionen på konventionella ventilatorlägen "att markant minska andningshjälpen" (Thille et al Intensive Care Med 2008, Spahija et al Crit Care med 2010), även om detta inte säkerställer synkronisering, och det kan inte heller tolereras av patienten utan hög sedering och säkerställa adekvat alveolär ventilation. Justeringar av tryckinandningstid, tryckstegringstid, trigger- och avstängningsalgoritmer finns tillgängliga på alla ICU-ventilatorer, men bristen på adekvat dys-synkron övervakning gör deras användning subjektiv och jag kan våga antyda att tillverkarens standardinställningar är mest använda.

Många studier, för många för att listas (sök PubMed), har visat att NAVA förbättrar patient-ventilator-interaktionen under både invasiv och icke-invasiv andningshjälp i alla åldersgrupper. Detaljer om fördelarna kommer att diskuteras i framtida bloggar.

Föreslagna videor:

http://www.ventquest.ca/conferencevideos/meetingpoint2012/meetingpoint-2012-patient-ventilator-asynchrony-how-to-monitor-dr-paolo-navalesi/

http://www.ventquest.ca/conferencevideos/meetingpoint2012/meetingpoint-2012-niv-helmet-dr-paolo-navalesi/

http://www.ventquest.ca/conferencevideos/meetingpoint2012/meetingpoint-2012-asynchrony-in-adult-patients-dr-lise-piquilloud/

http://www.ventquest.ca/conferencevideos/meetingpoint2012/meetingpoint-2012-asynchrony-in-infants-dr-merja-alander/

http://www.ventquest.ca/conferencevideos/meetingpoint2012/meetingpoint-2012-asynchrony-in-premature-babies-dr-christer-sinderby/